毕业论文：产后出血的病因及处理方法(1).doc 6页

'产后出血的病因及处理方法[摘要]目的了解产后出血的概念,分析产后出血的相关因素,明确产后出血的临床表现及诊断,产后出血的处理,预防产后出血,为产科处理,产后出血积累经验,提出产后出血的具体措施,旨在进一步提高产科医疗质量,降低孕产妇死亡率。1.临床资料2014年6月至2015年6月我院收治的19例产后大出血病例中，年龄在19岁～42岁，平均年龄26岁，初产妇15例，经产妇4例。其中5例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盘滞留引起产后大出血、休克，收院治疗，8例因产程延长、失血，由镇医院转入本院。从病例可以看出，产后子宫收缩乏力是引起大出血的主要原因。2.出血的病因及处理子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。它们分别的处理方法是及时剥离胎盘、按摩子宫、应用宫缩剂、填塞宫腔、结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术、子宫切除。软产道裂伤和凝血功能障碍的处理方法是及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血以及评估产妇情况。最后是重视补充血容量、积极预防失血性休克。关键词：产后出血 病因临床表现 处理6 产后出血的病因及处理方法一、产后出血的概念与病因[概念]胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2-3％。依据发生的时间可分为两种：早期产后出血和晚期产后出血。产妇在分娩24小时后到6周内所发生的子宫大出血称为晚期产后出血。大部分的晚期产后出血发生在产后6-10天，又称为继发性的产后出血。[病因]引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70%-80%。（一）子宫收缩乏力。影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血，常见因素有：1.全身性因素:产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产,产妇体力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。2.局部因素:子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。（二）胎盘因素。根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有:1.胎盘剥离不全:多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。2.胎盘剥离后滞留:由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。3.胎盘嵌顿:由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使己全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。4.胎盘粘连:胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘粘连的常见原因。5.胎盘植入:由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。6.胎盘和(或)胎膜残留:部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。（三）软产道裂伤。子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后—斜切开术也可引起失血。（四）凝血功能障碍较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症白血病,再生障碍性贫血,重症肝炎等在孕前已存在,为妊娠禁忌症。后者常因重度妊高症,重度胎盘早剥,羊水栓塞,死胎滞留过久等影响凝血功能,发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。6 失血量的估计,由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难。估计失血量偏少,实际产后出血发生率可能更高。我院采取称重法和容积法：1.称重法:分娩后敷料重(湿重)-分娩前敷料重(干重)=失血量。2。容积法:是用专用产后出血接血器皿收集血液后用量杯测量血量。剖宫产分娩时，子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶积血，其余出血量方法与阴道分娩相似。二、 临床表现及诊断产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,继发失血性休克,贫血及易于发生感染。临床表现随不同病因而异，诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能,明确病因以有利及时处理。（一）子宫收缩乏力。常为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力,患者常发生产程延长,胎盘剥离延缓,阴道流血过多等,出血多为间歇性阴道流血,血色暗红,有凝血块,宫缩差时出血量增多,宫缩改善时出血量减少,有时阴道流血量不多,但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多,出血速度快,产妇可迅速出现休克表现,如面色苍白,头晕心慌,出冷汗,脉搏细弱,血压下降等,检查宫底较高,子宫松软如袋状,甚至子宫轮廓不清,摸不到宫底,按摩推压宫底将积血压出。根据分娩前已宫缩乏力表现及上述症状与体征,不能作出诊断。但应注意目测估计阴道失血量远少于实际失血量,因此应作好收集血工作以准确测量失血量,还应警惕存在隐性产后出血和宫缩乏力,产道裂伤,或胎盘因素同为产后出血的可能。（二）胎盘因素。胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止;胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力;胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。根据胎盘尚未娩出，或徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连面积大小、剥离难易程度以及通过仔细检查娩出的胎盘胎膜，容易作出诊断。但应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。（三）软产道裂伤。出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂伤较深或波及血管时，出血较多。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。宫颈裂伤多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。会阴裂伤分度：Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌己断裂。Ⅳ度指撕裂累及直肠阴道壁、直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露，为最严重的裂伤，但出血量不一定多。（四）凝血功能障碍。在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘剥离或软产道有裂伤时，由于凝血功能障碍，表现为全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。三、产后出血的处理（一）胎盘因素出血的处理。我院收治的19例产后出血病例中，胎盘滞留占多数，由于胎盘残留在宫腔内会发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，会暴露其底部的血管,甚至也可在产后约10d左右引起大出血[1]6 ，所以要及时清除胎盘。大多滞留的胎盘或胎膜可以徒手进行剥离，部分不能徒手取出者，可用大卵圆钳钳夹取出或用纱布擦拭宫腔取出。如果胎盘取出困难，手感觉不清楚附着的界限，又出血汹涌难止或并发DIC经治疗无效者，应进行子宫切除或结扎子宫动脉来挽救产妇生命。需要注意的是，目前育龄妇女引产、流产手术增多，子宫内膜受损程度严重，胎盘残留的发生率随之增加，因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出，若不能排除胎盘残留时，应探查宫腔[2]。（二）子宫收缩乏力性出血的处理。加强宫缩是最迅速有效的止血方法，临床资料显示2014年6月至2015年6月我院收治的19例产后大出血病例中，年龄在19岁～42岁，平均年龄26岁，初产妇15例，经产妇4例。其中5例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盘滞留引起产后大出血、休克，收院治疗，8例因产程延长、失血，由镇医院转入本院。从病例可以看出，产后子宫收缩乏力是引起大出血的主要原因。具体方法有:1.按摩子宫:助产者一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底;亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并作按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，按摩时应注意无菌操作。2.应用宫缩剂:按摩子宫同时，肌注或静脉缓慢推注缩宫素10U，然后将缩宫素10-30U加人10%葡萄糖液500m1内静脉滴注，以维持子宫处于良好收缩状态。也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg(心脏病、高血压患者慎用)，麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮0.5-1mg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。3.填塞宫腔:应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用。方法为术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌不脱脂棉纱布条送人宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。4.结扎盆腔血管止血:主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用：(1)结扎子宫动脉上行支:消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部两侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁lcm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约lcm，两侧同样处理，若见到子宫收缩则有效。(2)结扎髂内动脉:经上述处理无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一般可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。5.髂内动脉栓塞术:近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓 塞以确保疗效。6.子宫切除:应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。在积极输血补充血容量同时施 行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应施行子宫全切术。（三）软产道裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。6 1.宫颈裂伤:疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，以减少日后发生官颈口狭窄的可能性。若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。2.阴道裂伤:缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果。3.会阴裂伤:按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。4．凝血功能障碍出血的处理。如患者所患的全身出血性疾病为妊娠禁忌证，在妊娠早期，应在内科医师协助下，尽早行人工流产术终止妊娠。于妊娠中、晚期发现者，应积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。对分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应注 意对病因治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血等，如发生弥散性血管内凝血应尽力抢救。5.补充血容量,纠正休克。尽快除去病因入院后立即建立有效的静脉通路，输血、输液。对于休克的严重病例，在吸氧的同时，立即用12号或16号留置针头从肘正中静脉穿刺，及时快速输液，必要时两路或三路输液，以最快的速度，力求穿刺一次成功，因为随着时间的延迟，失血量不断增多，休克可能从代偿期转入失代偿期或从失代偿期进入弥漫性血管内凝血(DIC)期，耽误时间，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测。产后出血严重者会导致失血性休克，由于有效循环血量锐减，引起机体主要器官的微循环流量不足，组织缺氧，使机体处于休克状态。应在入院后迅速及时补充血容量，同时立即给予高流量4ml/min—6ml/min吸氧，提高血液中的氧含量，减少组织缺氧，减少对脑细胞的损害，促进休克的恢复。四、预防产后出血现状近几年我国孕产妇的死亡率有明显下降趋势,但死亡原因还是以产后出血为主。孕产妇死亡率是反映一个国家经济文化发展水平的指标之一，1990年我国孕产妇死亡率为99.710万[3]。2000年与之相比孕产妇死亡率降低了44%，10年中全国农村产后出血死亡的人数明显下降，这是实施母亲安全项目所取得的成效[4]。 （一）产前准备。孕妇临产时，要密切观察产程进展，消除孕妇紧张情绪，保证充分休息，注意饮食，及时处理异常产程。对于有产后出血倾向者，第二产程应建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂输液输血、补充血容量、纠正休克。临床上要求医护人员及时判断出血原因及正确处理,以便减少因此而导致的孕产妇死亡率。如出血发生在胎儿娩出后，胎盘未娩出前是第三产程早期出血;胎儿娩出后立即出血，血呈鲜红色，则只考虑软产道损伤;如数分钟后出血，血色暗红，间歇排出，考虑为胎盘因素;胎盘娩出后出血，应首先检查子宫收缩情况。临床上预防产后出血的关键在于预防产后2h内出血，因此加强产后2h内的观察，处理好产后2h内的出血，可减少并发症降低死亡率[5]。 （二）产程措施。6 第二产程时，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，掌握会阴切开的适应证及阴道手术时机。近年来，国内外采用口服米索前列醇片预防产后出血，已经取得了良好效果。有报道对于剖宫产产后出血者，米索前列醇促子宫收缩作用强于催产素[6，7]，故口服米索前列醇片是预防产后出血的一种简便、安全、有效措施。产后出血危及产妇生命，还要切实做好围产期保健及宣教,加强病理妊娠的管理,并提高产科诊治水平,具有有效的防范措施及充分的应急准备，分娩时应到有抢救能力的医院分娩，一旦发生产后出血，及时抢救，及时治疗，就可以降低产后出血的发生率。（三）产后观察。1.产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。每30分钟测量产妇的血压、脉搏、体温、呼吸。2.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。3.协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。4.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅，并做好产妇的保暖。　　参考文献:[1]曹泽毅，中华妇产科学[M]，第3版。北京：人民卫生出版社，2009：835837。　[2]乐杰，妇产科学，第7版。北京：人民卫生出版社，2010：75。[3]丁光年,张玲美。全国孕产妇死亡监测结果分析[J]。中华妇产科杂志,2009,34(11)：645。[4]王艳萍，1996年至2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析[J]，中华妇产科杂志，2003,38(4)：257。　　[5]何琼，中国生育健康杂志[J]，2012，(7)：281。　　[6]李灵洁，米索前列醇用于预防剖宫产后出血的临床研究[J]。中国妇幼保健杂志，2012，11(2)：221222。　　[7]颜建英，陈文桢。米索前列醇预防产后出血的临床观察[J]。中华妇产科杂志，2010，35(12)：178。 致谢词:　本人的本科毕业设计论文一直是在导师陈越老师的悉心指导下进行的。陈老师治学态度严谨，学识渊博，为人和蔼可亲。并且在整个毕业设计过程中，陈老师不断对我得到的结论进行总结，并提出新的问题，使得我的毕业设计课题能够深入地进行下去，也使我接触到了许多理论和实际上的新问题，使我做了许多有益的思考。在此表示诚挚的感谢和由衷的敬意。陈老师在妇产科方面具有丰富的实践经验，对我的实验工作给予了很多的指导和帮助，使我能够将理论中的结果与实际相结合。另外，她对待问题的严谨作风也给我留下了深刻的印象。在此表示深深的谢意。6'