俄罗斯某石油管道工程事故分析-hse案例 10页

v俄罗斯项目“10.3”物体打击事故一、事故单位简介俄罗斯东西伯利亚～太平洋原油管道工程从西伯利亚东部的泰舍特通往太平洋港口纳霍德卡，全长4000公里，管径为1220毫米。管道三公司承担2396-2443段47km的管线施工任务，其中管穿越公路1处，长度24米；穿越大型河流（英格拉河）1处，长度470米；阴保站3座；岸边阀室2座；线路截断阀室3座；清管站1座。管道三公司第四工程处承担了该项目施工任务。该工程处现有员工78人，其中71人参与俄罗斯远东—太平洋管道的施工建设。v二、事故经过俄罗斯项目“10.3”物体打击事故一、事故单位简介俄罗斯东西伯利亚～太平洋原油管道工程从西伯利亚东部的泰舍特通往太平洋港口纳霍德卡，全长4000公里，管径为1220毫米。管道三公司承担2396-2443段47km的管线施工任务，其中管穿越公路1处，长度24米；穿越大型河流（英格拉河）1处，长度470米；阴保站3座；岸边阀室2座；线路截断阀室3座；清管站1座。管道三公司第四工程处承担了该项目施工任务。该工程处现有员工78人，其中71人参与俄罗斯远东—太平洋管道的施工建设。二、事故经过\n10月3日上午9点05分（北京时间），三公司挖掘机手王震在清理作业带时，用斗铲钩住中一棵砍伐后的树木根部，从坡下钩到坡上（该树长8.7米，树根的直径为270mm，树梢直径为120mm）。这时，树梢突然弹出，刚好击中赶到现场来通知他转场的朱XX面部，后送涅留恩格里医院抢救无效死亡。三、原因分析（一）直接原因1、挖掘机操作手正专注作业，没有看到来通知他的朱XX。2、伐倒树木的树杈插入泥土和灌木中，因受外力，突然弹出伤人。（二）间接原因朱XX往从坡底往坡上走，看不到作业现场。（三）管理原因1、对林区作业带扫线的风险识别不够。2、单机作业，现场没有监护人员。3、缺乏林区伐木和清扫作业带的经验。四、事故处理(一)对俄罗斯项目部和责任人的处罚1、给予俄罗斯项目部通报批评。2、责令该项目经理向局做出深刻检查，由局长对其进行告诫谈话，同时在全局进行通报批评，并按规定给予10.88万元的经济处罚。3、给予俄罗斯项目QHSE经理关雪涛1000美元的罚款。(二)对事故单位和责任人的处罚。\n1、按照管道局2007年经营责任制实施方案的相关规定，扣减三公司5%的效益工资，全额扣减党政正职缴纳的风险抵押金。五、事故教训1、部分员工安全意识不强，存在侥幸、麻痹思想，缺乏应有的自我防护意识。2、员工素质亟待提高。经过实际锻炼的安全人员缺乏，现场管理力量薄弱，尤其是缺乏有经验的管理人员，疏于管理。3、“强三基、反三违”工作不扎实。安全的基础在基层，关键在机组和机组长，但目前现场HSE员受机组长领导，无法检查和处理机组长的违章违规行为。安全工作应首先从机组抓起。4、国际项目前期调研不够，对影响施工的各种因素估计不足，给施工带来压力。5、部分领导没有真正把安全环保放在第一位，平时讲、忙时忘，会上讲、会下忘。班前喊话不能很好地深入人心。6、抓安全，质量是基础。必须深刻认识到，安全出了事，反映的其实都是质量问题，没有优良的工作质量，就没有可靠的安全保证。7、全员培训计划缺乏实用性、针对性，特别是处置各种紧急状况的培训不到位，面对突发事件，员工往往手足无措，不知如何应对。六、防范措施1、现场相邻两台施工设备的摆放距离不得小于1.2米\n；在大于10度的斜坡上停放设备时，应加掩木将设备掩牢固，防止溜坡。2、若相邻两台施工设备摆放间距必须小于1.2米时，在设备之间必须有专人监护并设置警示标志或者警示带，严禁作业人员从中穿行通过。3、坚持班前喊话制度。严禁疲劳作业。坚持8小时工作制，特殊情况下不超过10个小时的工作时间，且中间必须安排小休。4、设备停止时应挂空档，用手制动将车刹牢，严禁挂档位停车；设备移动时应先观察、鸣笛，后启动、运行。5、布管时，布管人员应掌握布管地形地貌，并具有良好的视野。溜绳人员严禁倒行；施工设备一般情况下，严禁倒开。6、实行作业许可制，有限空间作业许可时，有现场HSE监督人员签署作业许可并且地面必须设专职监护人员。7、施工作业时，已经焊接好没有下沟的管子要防止因环境温度变化，发生窜管、滚管伤及人员和设备。8、设备和管子在已经挖好的管沟边摆放应至少保持大于1米的安全距离，防止管沟塌方。9、管子堆放时，严禁堆放在人口稠密地区、交通要道、河流低洼地带，且按规范标准堆放，一般不得高于三层，堆放好的管子应掩放牢固，设置警示标志，防止滚管，禁止人员攀爬。10、在高温环境下作业，合理安排员工的饮食，为员工提供防暑降温的饮品，防止中暑。\n11、在低温环境下作业，为员工提供符合防寒要求的劳动保护用品，为员工提供寒冷条件下的饮用水。（二）、临时用电管理一是临时用电必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)的规范要求。二是电气作业必须由有资质的电工进行操作。三是电工操作必须有人监护，禁止单人作业。四是在潮湿作业环境下进行带电作业，必须采取有效的绝缘防护措施。五是从事带电作业时，必须办理作业票，实行作业许可制度。六是定期对绝缘工具进行校验。确保固定用电设施的接地良好。对手持电动工具加漏电保护器。（三）、林区作业施工一是施工现场划定危险区域，设置安全警戒标志。二是加强现场施工组织和监护，特别是单机作业，必须有专人指挥。三是清理作业带时，要防止设备下滑、侧滑，滚石以及伐倒树木对人员和设备的损害。四是加强林区防火，严格火种管理。作业时禁止吸烟；在火险等级较高时，设备、车辆必须加装防火帽。五是采取有效防护措施，防止野生动物侵害。六是严格劳动纪律，必须在指定作业区内作业，不得单人外出。“3.25”物体打击事故案例分析\n2007年3月25日9：35左右，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸起重作业时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。一、事故经过2007年3月25日上午，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸作业，大约9：30分，大港运输公司港狮分公司吊车司机桂恒金，操作车牌号为冀J-13117的轮式起重机进行钻台右前角梯子吊卸下放过程中，与放置在地面上的另一梯子护栏刮碰，钢丝绳套从梯子吊装耳板上脱出，梯子迅速砸下，将站在现场进行辅助作业的钻工梅仁虎砸伤，当场死亡。大港运输港狮分公司吊车司机桂恒金在吊装过程中速度过快且边扒杆边放绳，造成被吊梯子底端与地面事前放置的梯子护栏刮碰，承重钢丝绳失去受力载荷，绳套从梯子吊装耳板中脱出，致使被吊装梯子迅速坠落，钻工梅仁虎来不及躲闪，被梯子砸伤，当场死亡。二、事故原因（一）直接原因1、在作业前的班前会上，没有具体明确指挥人员，吊车司机在无现场指挥的情况下进行吊装作业。2、吊装摆放物件的顺序不合理，没有按照由远及近的顺序摆放，且现场面积狭窄，给吊装摆放作业带来困难。\n3、事前放置在地面的梯子、液压大钳阻挡吊车操作人员的视线，在未采取措施进行吊装作业时，造成被吊装梯子与事前放置在地面上的梯子护栏发生碰撞。（二）间接原因1、钻井队未对进入现场作业的吊车操作人员进行安全教育，没有对吊车操作人员的资质证件进行审验，致使吊车操作人员在资质证件已超过复验有效期的情况下，仍然进入现场进行吊装作业。2、施工作业前，钻井队没有按要求对吊装现场存在的危害因素进行全面排查、识别，对吊装物件摆放位置不当、吊装现场面积狭窄等可能造成的伤害认识不足，且作业摆放程序不当。3、第一钻井工程公司对钻井队的司索、指挥人员配备不足，40538钻井队只有4名人员经过培训取证，不能满足实际工作的需要，且没有明确指挥人员。4、大港运输公司没有按照年初签订的施工服务合同安全协议要求，指派现场协调人员进行现场作业的整体协调，对现场4台吊车作业无人协调管理。5、大港运输公司对特种作业人员管理不到位，吊车操作人员资格证超过有效期未进行复验。6、大港运输公司对作业人员教育不到位，吊车操作人员安全意识淡薄，违章作业。三、事故教训（一）必须加强对作业相关方的监管，尤其是对大港油田运输公司这种长期合作的相关方的监管。大港运输公司作为长期合作的相关方，油田集团公司必须对其加强监管，必须做到“\n不满足安全要求，就不签订施工服务合同、就不允许进入现场施工”。并严格落实主体责任，把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。（二）必须加强对相关方设备设施、人员资质和各项措施落实情况的监督。在相关方进入现场作业之前，要对其设备设施的性能和完好情况、人员的资质情况、规章制度的健全情况，以及安全生产措施的制定和落实情况进行审查与监督，确保满足安全生产的需要。（三）必须加强对相关方作业的协调。施工作业之前，要召开各相关方人员参加的联席会议，进一步明确施工作业过程中各自的职责、任务和要求，制定作业方案，统一协调和指挥。（四）必须加强风险管理。施工作业之前，要组织相关人员对各个作业过程、设备设施和环境进行危害识别，及时制定和落实风险削减、控制措施和应急措施。（五）必须加强危险作业的监管。对于易发生事故的搬、安、迁施工和带压、带电、起重等危险作业实行作业许可审批，逐级落实检测、防护和监护等措施。四、防范措施1、加强对相关作业方的监管在已建立《相关方管理程序》和《相关方管理办法》的基础上，组织制定了《建设工程建设方总包方\n分包方HSE管理办法》、《石油工程相关方HSE管理办法》等管理制度，进一步按专业细化了对相关方的HSE监管。组织修订《施工服务合同安全协议》有关条款，并要求大港运输公司对吊装作业过程中存在的问题进行整改，研究制定并落实施工作业的安全生产措施。严格落实主体责任，把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。2、全面修订完善规章制度和操作规程一是重新修订并下发了《起重作业安全管理办法》，对从事起重作业人员、设备设施、吊索具及辅助设施等方面做了进一步明确规定。二是组织编制并下发了包括特殊工种在内的260个关键岗位“岗位工作说明书”、“岗位HSE作业指导书”和“岗位HSE巡回检查表”，用“岗位工作说明书”明确了岗位人员应该干什么，用“岗位HSE作业指导书”明确了岗位员工该怎么干，用“岗位HSE巡回检查表”明确了岗位员工如何查找隐患。三是下发了《关于将基层单位所有规章制度操作规程纳入QHSE管理体系的通知》，组织对基层近3万个规章制度和操作规程进行了全面清查、评估与修制订，规范了基层HSE管理。3、严格作业许可管理一是全面组织修订“危险作业项目清单”，分三次召开危险作业分析与识别会，对各单位纳入作业许可管理的危险作业项目、审批权限及现场监督要求、风险控制措施以及应急要求进行了逐一审查与修订，并以文件形式下发至各基层全面执行。二是制定并下发实施了《油田集团公司禁止作业项目清单》，明确规定了77种作业项目一律禁止作业。\n三是针对特种设备等危险作业，严格实施作业许可审批程序，所有危险作业均要派一名科职人员或监督人员进行全过程监控。并将危险作业许可审批落实情况作为体系审核和日常突击检查的重点，确保危险作业处于受控状态。4、加强现场监控与协调组织制定并实施了《油田集团公司设备搬迁安装管理办法》，明确要求各单位施工作业现场必须要按规定派驻专兼职安全监督，凡搬、安、拆等危险作业，至少要指派一名懂生产技术的科级及以上人员到现场进行统一协调指挥，进一步规范了钻机搬、安、拆作业过程中的安全管理。5、强化员工培训教育一是规定钻井等单位凡是参与搬安起重作业的各岗位人员，必须培训并取得特种作业人员操作证，目前已举办起重指挥及司索工培训班7期、培训1450名，确保了岗位人员满足现场实际生产需要。二是组织对管理人员和基层关键岗位人员进行轮训，目前举办管理人员培训班7期、培训近2000人，组织对各基层骨干和关键岗位人员培训班35期，培训近5000人。三是建立并落实领导干部下基层宣讲制度，组织机关处职领导人员到基层单位定期进行安全环保宣讲活动，并将典型事故案例作为宣讲的主要内容，目前累计达170余队次。