DB13T 1283.4-2010 医学影像学诊疗技术标准 第4部分 医学影像学对比剂应用指南.pdf 25页

'ICS11.040C43DB13河北省地方标准DB13/T1283.4—2010医学影像学诊疗技术标准第4部分:医学影像学对比剂应用指南Technicalstandardfordiagnosesandtherapyofmedicalimaging--part4:guidelinesoncontrastmediainmedicalimaging2010–09–22发布2010–10–10实施河北省质量技术监督局发布 DB13/1283.4—2010目次前言...............................................................................III引言................................................................................IV1范围..............................................................................12医学影像学对比剂..................................................................12.1定义..........................................................................12.2分类..........................................................................12.2.1阴性对比剂................................................................12.2.1.1空气..................................................................12.2.1.2氧气..................................................................12.2.1.3二氧化碳、氮气........................................................12.2.2阳性对比剂................................................................22.2.2.1钡剂..................................................................22.2.2.2含碘对比剂............................................................22.3对比剂引入人体的技术方法......................................................22.4水溶性对比剂的理化特性........................................................22.4.1水溶性对比剂的理化特性....................................................22.4.2水溶性碘对比剂分型：......................................................22.4.3医用硫酸钡混悬剂..........................................................32.4.4胆系用碘对比剂............................................................32.4.5油脂类X线对比剂..........................................................32.4.6磁共振用对比剂T1..........................................................33碘对比剂的不良反应................................................................43.1一般性反应....................................................................43.2特异性反应....................................................................43.3物理－化学反应................................................................43.3.1碘对比剂对神经系统的影响..................................................43.3.2碘对比剂对心血管系统的影响................................................53.3.3碘对比剂对肾脏功能的影响..................................................53.3.4碘对比剂对血液系统的影响..................................................53.3.5碘对比剂对消化系统的影响..................................................53.3.6碘对比剂对甲状腺的影响....................................................53.3.7碘对比剂对肺部的影响......................................................54对比剂不良反应发生的危险因素......................................................65碘对比剂过敏反应..................................................................65.1碘对比剂过敏反应类型..........................................................6I DB13/1283.4—20105.1.1轻度过敏反应..............................................................65.1.2中度过敏反应..............................................................75.1.3重度过敏反应..............................................................75.2碘对比剂过敏反应的受累器官及临床表现..........................................75.3碘对比剂过敏反应试验..........................................................75.3.1过敏试验..................................................................75.3.2过敏试验常用方法..........................................................85.3.3碘对比剂使用知情同意......................................................86对比剂不良反应....................................................................86.1造影前的预防措施..............................................................86.2碘对比剂应用中的监测.........................................................106.3碘对比剂造影后的观察.........................................................107对比剂不良反应的处理方法.........................................................117.1术前常规准备.................................................................117.2碘对比剂过敏反应的对症处理...................................................117.2.1轻度反应.................................................................117.2.2中度反应.................................................................127.2.3重度反应.................................................................127.3对比剂外渗的处理措施.........................................................138透析与对比剂给药.................................................................139使用钆对比剂进行X线检查.........................................................1310妊娠期和哺乳期使用含碘和含钆对比剂..............................................13参考文献............................................................................15II DB13/1283.4—2010前言本标准按照GB/T1.1－2009给出的规则起草。DB13/T1283《医学影像学诊疗技术标准》共分为21部分；——第1部分：X线照片阅读原则与诊断报告书写指南；——第2部分：CT图像阅读原则与诊断报告书写指南；——第3部分：图像阅读原则与诊断报告书写指南；——第4部分：医学影像学对比剂应用指南；——第5部分：脑血管疾病医学影像学诊疗技术指南；——第6部分：X射线计算机断层摄影装置（CT）应用质量等级评定技术规范；——第7部分：医用磁共振成像系统应用质量等级评定技术规范；——第8部分：肝癌介入性放射学治疗规范。……本部分为DB13/T1283的第4部分。本部份由河北省医学影像学质量管理与控制中心提出。本部分由河北省卫生厅归口。本部分起草单位：河北省计量科学研究所、河北省医学影像质量管理与控制中心、河北医科大学第二医院、河北省疾病预防控制中心。本部分主要起草人：刘怀军、王藏海、冯平勇、任庆云、李敬玉、朱青峰、王立新。III DB13/1283.4—2010引言为提高医学影像学的质量，规范应用对比剂，特制定《医学影像学对比剂应用指南》。IV DB13/1283.4—2010医学影像学诊疗技术标准第4部分:医学影像学对比剂应用指南1范围本标准规定了医学影像对比剂的种类、应用范围，指出了各种对比剂的药理作用和不良反应，规范了不良反应的预防、治疗方法、措施和步骤。本标准适用于医院、卫生院等各级医疗卫生单位的医学影像学专业和相应的临床医学工作者。2医学影像学对比剂2.1定义医学影像学对比剂是指医学影像学检查和介入治疗中为了增加某一内脏组织或腔道对比度，从而更加清晰地显示器官或腔道的形态、轮廓及病变特征，常需要应用的某些特殊物质，这种物质就叫医学影像学对比剂（controlmedium）。在计算机体层摄影（computerizedtomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）和超声医学中也叫增强剂（enhancer）。对比剂是可以通过某种特定的途径引入人体，从而使某器官或组织产生影像对比的无害物质，在医学影像学诊断和介入性治疗中起非常重要的作用，为临床医学提供了更为精确的解剖学和病理学甚至是分子医学影像学的重要信息。2.2分类医学上把根据对比剂使对比区的器官或组织的密度/信号减低或增高而分成阴性对比剂和阳性对比剂两类。2.2.1阴性对比剂阴性对比剂有气体和液体阴性对比剂。气体对比剂，是指因医学影像学诊断的需要，将比重低于软组织的气体如空气、氧气和二氧化碳等气体引入所需检查的器官内或其周围间隙，使其密度减低而显影，良好地衬托出欲显示的靶点组织与器官。以往多用于胸腔、腹腔、蛛网膜下腔、关节囊等部位，以增强对比性。目前，很少使用。2.2.1.1空气——优点：来源方便，一般无不良反应、吸收慢、停留时间长。——缺点：误注入血管后容易形成气栓。2.2.1.2氧气——优点：在对比区弥散好、吸收快、形成气栓的机会较少、检查术后反应少。——缺点：使用麻烦、在体内吸收快、检查时间较短不宜完成诊断。2.2.1.3二氧化碳、氮气1 DB13/1283.4—2010——优点：同氧气。——缺点：制备麻烦，来源困难。2.2.2阳性对比剂阳性对比剂为原子序数高、比重大的物质，用于医学影像学的有医用硫酸钡剂和碘对比剂两种，钡剂是胃肠道X线检查的理想对比剂。碘制剂分尿路排泄型有机碘对比剂、胆道排泄型有机碘对比剂、无机碘及油脂类碘制剂。还有一些不在此范畴的对比剂，如超声对比剂。2.2.2.1钡剂医用硫酸钡（bariumsulfate）为白色粉末，略带石灰味。原子序数高，不易为X线穿透，用于胃肠道钡气双重对比造影，不为黏膜吸收。钡剂还偶可应用于支气管和膀胱造影。钡剂在怀疑有胃肠道穿孔时应禁止使用，否则因漏入到腹腔中可引起粘连；怀疑有肠梗阻时也禁止使用。2.2.2.2含碘对比剂碘原子序数较高，能有效地吸收X射线，为人体最常使用的对比剂，特别是在心脏、大血管、泌尿道及胆道的应用。2.3对比剂引入人体的技术方法ａ）直接引入方法：１）口服方法：如胃肠道双重对比造影；２）灌注方法：如钡气双重对比灌肠造影、支气管造影和子宫输卵管造影；３）穿刺注入方法：如关节腔造影、椎管造影、血管造影与介入性放射学治疗。ｂ）间接引入方法：１）生理排泄方法：如静脉尿路造影、口服胆囊造影；２）生理吸收方法：如间接淋巴管造影；３）生理聚集方法：如淋巴结造影。2.4水溶性对比剂的理化特性2.4.1水溶性对比剂的理化特性:——有较高的吸收X线性能;——容易合成;——在体内、体外均呈高度稳定;——完全溶于水;——溶液渗透压低;——生物学上呈“惰性”，即不与机体内生物大分子发生作用。2.4.2水溶性碘对比剂分型：——离子型单体对比剂；——离子型二聚体对比剂；——非离子型单体对比剂；——非离子型二聚体对比剂2 DB13/1283.4—2010离子型对比剂苯环上1位侧链为羧基盐（－COOR），具有此结构的碘对比剂水溶性高，在水溶液中可解离成阴离子（含三碘苯环）及阳离子（葡甲胺、钠、钙、镁）。非离子型对比剂苯环上1位侧链为酰胺衍生物（－CONH），其水溶性很高，但在水中不解离。单体对比剂指一分子对比剂仅有一个三碘苯环，二聚体对比剂指一分子对比剂含有两个三碘苯环。分子结构中含碘量越高，医学影像造影图像的清晰度就相对越好。离子型碘对比剂分子在溶液中被电离成带正、负电荷的离子，具有导电性，渗透压高。非离子型碘对比剂分子不被电离，在溶液中是分子状态，无导电性，渗透压低。在临床应用中离子型对比剂多以每100ml溶液含有固体对比剂多少克来表示其浓度，如60％泛影葡胺。非离子型对比剂则以每毫升溶液中含有多少毫克碘，而不是整个碘化合物表示其含碘量，如350表示每毫升该溶液含碘350mg。在含碘对比剂中粘度也是一个重要特性，它与分子大小、浓度及温度有关，凡分子大、浓度高、温度低时粘度就增大。2.4.3医用硫酸钡混悬剂硫酸钡用于胃肠道X线造影，医用纯净硫酸钡为白色颗粒，无味，微溶解于酸和碱，耐热，附着于消化道黏膜后对黏膜无刺激反应，亦不与体液发生任何反应，口服后以其原型从肠道排出。胃肠道造影时为了提高影像的清晰度，有时会采用钡气双重对比的方法，即在使用阴性对比剂的同时引入比重大的钡剂，两者混淆，以达到更好的对比效果，可以显示胃小区与胃小沟的微结构。2.4.4胆系用碘对比剂ａ）胆影葡胺：静脉注射入血液后，主要从肝胆系统排出，在胆汁中的碘液可使胆管和胆囊显影。ｂ）口服胆囊对比剂：口服胆道对比剂常用碘番酸，目前一般只用于CT胆系检查。１）可由胃肠道吸收。２）在胆道以足够的浓度排出。３）低毒性，不良反应少。2.4.5油脂类X线对比剂——碘化油对比剂：碘化油为含碘37％-41％的淡黄色粘稠碘油液，不溶于水，能溶于有机溶剂。碘化油主要用于子宫输卵管及肿瘤栓塞治疗，亦可用于支气管造影、腔道、瘘管造影等。——乙碘油：本品为碘与植物性脂肪酸乙酯的合成物，含碘36％-40％。多适用于淋巴造影和肿瘤栓塞化疗等。2.4.6磁共振用对比剂T1磁共振所用的对比剂，其本身不产生信号，其信号对比来自氢原子核（即质子），磁共振对比剂可缩短某些质子的弛豫时间，从而间接地改变这些质子所产生信号的强度。可分为下列两种：以缩短T1弛豫时间为主（使磁共振信号增强）或以缩短T2弛豫时间为主（使磁共振信号下降）。还可使用一些无质子的物质或抗磁性物质，目前应用于胃肠道MRI造影。MRI用顺磁性物质多为金属离子，含有外层不成对电子，其不成对电子数可为1～7个。对于大多数顺磁性物质来说，其不成对电子数与其磁动量成正比。在磁共振增强检查中，顺磁性物质对比剂低浓度时以T1弛豫时间缩短占优势，为阳性增强，而高浓度时以T2弛豫时间缩短占优势，为阴性增强。超顺磁性铁对比剂造影后使信号降低，而极小的超顺磁性铁颗粒在重T1加权图像上可为阳性增强，后者常用于磁共振血管造影。MRI对比剂使组织质子弛豫增强的能力称为弛豫效率，为对比剂浓度和弛豫率关系的斜率，弛豫效率除与对比剂性能有关外，还与主磁场强度有关。超顺磁性粒子对比剂可造成局部磁场不均匀，水分子弥散通过此不均匀磁场时改变了激发后质子横向磁矩的相位，加速质子横向磁矩3 DB13/1283.4—2010的失相位，从而缩短T2弛豫时间，引起增强后组织信号降低。用重T1加权时因缩短T1弛豫时间亦可使组织信号增强。3碘对比剂的不良反应对比剂的不良反应是免疫学、心血管系统和神经系统紊乱的综合。对比剂不良反应的发生率与很多因素有关，发生机制相当复杂。水溶性尿路排泄X线碘对比剂为临床上用量最大、不同程度的不良反应最常见的碘对比剂。口服硫酸钡一般无严重的不良反应，磁共振对比剂不良反应一般也不严重，且其不良反应的处理原则与碘对比剂基本相同。3.1一般性反应医学影像学检查中加压注射碘对比剂时，病人的一般性反应也因人而异。一般都会在注射中和注射后出现眼、口、鼻、咽喉、肛门、尿道口、耳道等部位的灼热感，有人形容很热的感觉。注射结束后，此反应即消失，并不需特殊处理。3.2特异性反应即变态反应，反应出现迅速，与剂量、注入方式、速度无明显关系。分为轻度、中度及严重不良反应三种。——轻度不良反应：表现为恶心、干呕、轻度呕吐、热感、局限性荨麻疹、轻度苍白或出汗样的皮疹、臂痛。症状通常是自限性，一般无需特殊处理。——中度不良反应：严重呕吐、广泛的荨麻疹、轻度低血压、虚脱、面部水肿、支气管痉挛或喉头水肿、寒战、头痛、呼吸困难、胸痛、腹痛。反应短暂，需要及时对症给予处理，一般无生命威胁。——严重不良反应：血压显著下降、休克、昏迷、惊厥意识丧失、肺水肿、心脏停搏甚至死亡、支气管痉挛及喉头水肿、心律失常、心肌梗死综合征。可发生生命危险，必须紧急对症救治和科学处理。3.3物理－化学反应有学者认为系对比剂的毒性反应。可能是由于药物的高渗透性、电荷和粘滞性引起的局部反应。碘对比剂的毒性反应与其高渗透压及化学毒性可能有关，同时注射速度也可能是一个重要因素。不良反应表现为局部疼痛和烧灼感、血管内皮损伤、红细胞损伤、肾功能损伤、心律失常、截瘫、惊厥、凝血机制障碍，还可发生窦房结和房室传导减慢、周围血管扩张、低血压，表现为神经紧张、大汗、尿失禁、反应迟钝、血压降低、甚至心跳骤停。3.3.1碘对比剂对神经系统的影响——轻度神经系统反应：表现为焦虑、头晕、头痛、烦躁、恶心、视力模糊，通常在注射时或注射后即刻发生，停用后自行好转，多数属于可逆的。——较严重的神经系统反应：表现为偏瘫、失语、知觉丧失、惊厥或昏迷。——碘对比剂还可以导致脊髓损伤性瘫痪。——有报道称脑水肿、急性脑梗死、急性颅内出血、血脑屏障破坏、颅内肿瘤、转移瘤及有癫痫病史的病人在碘对比剂应用后发生抽搐的可能性增加。——对已有脑血管病变者，在碘对比剂应用时则有发生脑缺血、脑梗死的可能，需要对症处理。4 DB13/1283.4—20103.3.2碘对比剂对心血管系统的影响血管张力的改变：所有高渗性对比剂均会引起全身血管的明显扩张，血压降低、皮肤潮红、发热等不适。大量对比剂血管内注射可发生血液聚集，回心血量减少，对有心功能不全的病人可引起心肌缺血。还有引起血管收缩的报道。碘对比剂对周围血管张力的影响与血管床的生理特性、对比剂的种类和给药方法等有关。快速注射碘对比剂时可引起血压的改变。碘对比剂局部血管的并发症：注射部位血管疼痛、静脉炎和静脉血栓形成。如果注入到血管壁内时可引起动脉壁剥离、动脉血栓形成。这些反应与对比剂种类、剂量、静脉与对比剂接触时间和静脉血流速度有关。碘对比剂对心脏的直接作用：据报道碘对比剂因含钠盐不论浓度如何，当注入冠状动脉后均会引起左心室的收缩力减弱。离子型碘对比剂的渗透压数倍于血浆，当较大量的高渗碘对比剂短时间内注入血管内时，血容量随之会迅速增加，使心脏负荷加重，对原有心功能不良的病人威胁比较大。3.3.3碘对比剂对肾脏功能的影响高渗碘对比剂还可造成肾脏损害，在原有中度至重度肾功能障碍者，有一部分可加重肾功能损害。使用碘对比剂后部分患者可表现为一过性尿检异常，如轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等，以及尿酶升高、尿渗透压下降等不良反应。对比剂对肾脏影响严重时个别病例还可出现对比剂肾病。对比剂肾病是指排除其他肾脏损害因素的前提下，使用对比剂后3天之内发生的急性肾功能损害（血肌酐超过之前的25％或44μmol/l（0.5mg/dl））。对比剂肾病多表现为非少尿型急性肾功能衰竭，多数患者肾功能可于7～10天恢复。部分患者需短暂透析维持，10％的患者需长期透析治疗。3.3.4碘对比剂对血液系统的影响碘对比剂对血液系统的影响主要包括对血液粘度的影响和对凝血机制的影响两个方面。离子和非离子型对比剂均有抗凝作用，离子型更强。碘对比剂对血液系统有临床意义的不良反应是血栓形成。介入手术过程中，新的治疗方法可以降低血栓栓塞并发症的危险性，从而大幅度降低了对比剂的不良反应。3.3.5碘对比剂对消化系统的影响大剂量使用高渗离子碘对比剂可造成恶心、呕吐、腹泻、体液丢失、腹痛、肠梗阻，对肝脏的毒性作用可出现黄疸、肝区疼痛、肝功能异常。3.3.6碘对比剂对甲状腺的影响碘对比剂中含少量游离碘，参与碘代谢，可以影响甲状腺功能。离子型对比剂可使血中钙、镁的浓度减低导致手足搐搦，如静注有刺激性或高浓度对比剂可出现严重臂痛，婴儿皮下和肌注对比剂，偶可致组织严重坏死。碘对比剂中的稳定剂枸橼酸钠或依他酸钠可与血液中的钙离子形成鳌合物，加上血容++量增加，血液稀释等因素可造成低血钙。某些碘对比剂还与K竞争使K由细胞外转向细胞内，因而血清钾降低。注射含碘对比剂2个月内应当避免接受放射碘治疗。注射含碘对比剂2个月内应当避免甲状腺同位素碘成像检查。3.3.7碘对比剂对肺部的影响高浓度碘对比剂可引起肺血管痉挛收缩，加上红细胞变形，脱水，血管外液进入血管内，血容量增加，加重肺循环阻力，使肺循环压力升高，导致右心衰，甚至死亡。使用离子型对比剂做静脉尿路造影5 DB13/1283.4—2010时可有亚临床支气管痉挛现象。4对比剂不良反应发生的危险因素ａ）下列部位的碘对比剂造影和介入治疗其不良反应发生的几率较高，应加以注意：１）冠状动脉造影、左心室造影、肺动脉造影、脊髓动脉造影等；２）高浓度、快速碘对比剂注入和剂量大的造影或介入操作。ｂ）有对比剂过敏史或其他药物过敏史者发生不良反应的危险性均高于普通人。ｃ）肝肾功能损害者尤其是中度及重度肾功能障碍病人，造影后引起肾功能障碍的加重。ｄ）糖尿病、骨髓瘤、甲状腺功能亢进、禁水和脱水状态的病人碘对比剂不良反应发生率大。ｅ）心脏疾病如充血性心力衰竭、重度心律失常、冠心病、肺动脉高压、发绀性先心病等，其发生过敏性死亡或重度反应者高于正常人。ｆ）哮喘、荨麻疹、湿疹及其他过敏性疾病碘对比剂反应的发生率高。ｇ）某些少见的特殊病例，如镰状细胞贫血、嗜铬细胞瘤等对碘对比剂不良反应发生率高。ｈ）婴幼儿、60岁以上老年人、虚弱和恶病质患者使用碘对比剂时，其不良反应的发生率也高于常人。ｉ）对比剂的外渗１）使用高压注射器、注射流率高２）注射部位欠佳，包括下肢和远端小静脉３）对比剂用量较大４）高渗对比剂５）不能进行有效沟通配合者６）静脉脆弱或受损７）淋巴和/或静脉引流受损ｊ）造成对比剂肾毒性的危险因素：１）血清肌酐水平升高，尤其是继发于糖尿病肾病２）脱水３）充血性心力衰竭４）年龄大于70岁５）合并使用肾毒性药物，如非类固醇类抗炎药ｋ）下列患者使用含碘对比剂后有发生甲状腺功能亢进的危险：,１）Graves病２）多结节性甲状腺肿３）自主功能性甲状腺肿４）老年患者和/或生活在饮食碘缺乏地区的患者5碘对比剂过敏反应5.1碘对比剂过敏反应类型5.1.1轻度过敏反应——消化道系统：腹部不适、恶心、呕吐等。——呼吸道系统：气道发热感、咳嗽、流涕等。6 DB13/1283.4—2010——皮肤反应：皮肤潮红，有的出现局限性荨麻疹或刺痒等。这些反应通常均可以在注射时或注射后一段时间内发生，严重者可发生迟发不良反应，病情较重。比较轻的不良反应大多数为一过性的反应，可自行消退。此型症状较轻，一般无需特殊处理。可给予抗组胺药物、镇静药、少量镇痛剂等药物治疗。但此型也可能是重度反应的前兆，故应严密观察病情变化，不应轻视。5.1.2中度过敏反应——皮肤反应：眼睑、颜面水肿、中重度荨麻疹及皮肤痛痒感等。——消化系统：剧烈呕吐、剧烈腹痛、胸痛及胃肠道烧灼感等。——呼吸道系统：发憋、支气管痉挛、呼吸困难、寒战、短暂昏迷等。——循环系统：低血压，偶发室性、房性期前收缩（早搏）及血管痉挛等。此型应积极加强治疗。同时医患双方都要保持冷静、相互配合、积极、快速治疗。可给予抗组胺药物、镇静、镇痛、激素等药物治疗。此型临床预后一般尚好。5.1.3重度过敏反应——皮肤反应：严重荨麻疹、严重红斑等。——呼吸道系统：喉头中重度水肿、重度支气管痉挛、急性肺水肿、呼吸衰竭等。——循环系统：各种心律失常、循环衰竭、心室颤动乃至心脏停搏等。此型碘对比剂反应发生率很低，但一旦发生，就来势凶猛，多可危及生命，因此必须紧急抢救，行心、肺、脑、肾复苏，预后多较差。5.2碘对比剂过敏反应的受累器官及临床表现——全身症状：不适、虚弱——皮肤、黏膜：球结膜水肿、鼻塞、血管性水肿或潮红、发绀——呼吸系统：喉头水肿、声音嘶哑、咽水肿、呼吸困难、急性肺水肿、气道阻塞、支气管高度痉挛——消化道系统：蠕动增强、呕吐、吞咽困难、恶心、肠痉挛、腹泻——心血管系统：心悸、心律失常、低血压、冠状动脉灌流不足——冠状动脉痉挛：心脏停搏——中枢神经系统：焦虑、抽搐5.3碘对比剂过敏反应试验尽管近年来很多学者和厂家已提示不必再强调碘过敏试验，但在这里还是要强调重视碘过敏试验，严格按产品说明书要求，按程序做好此项工作。5.3.1过敏试验目前临床上过敏试验有时很难通过结果来判断假阳性或假阴性的存在，极少部分患者甚至还未做过敏试验，只因闻到“对比剂的气味”而发生过敏反应，甚至过敏性休克，这种现象也时有发生。同时又有很多患者碘过敏试验虽然阳性，但在介入术中、术后和CT扫描中或扫描后反而只发生很轻的过敏反应。国外大多数医院不主张做碘过敏试验。目前在我国，碘过敏试验仍是介入放射学术前准备之一。进行碘过敏试验，必须使用相同品牌的同一批次对比剂进行过敏试验。用药前，治疗室要准备好一切抢救药品及器械。在碘过敏试验过程中，密切观察病人反应，对可疑患者马上停药。根据不同的反应给予相应治疗。7 DB13/1283.4—2010——危险性相对较小：没有过敏史的患者。——危险性较高：有过敏史的患者，尤其曾有过危及生命的过敏反应史。这些高危患者术前准备是很有必要的。——危险性最大：对比剂过敏的病人，在此情况下是继续治疗还是放弃治疗，医护人员最终还是要权衡此项检查、操作对患者的风险及利益的相对重要关系。5.3.2过敏试验常用方法——口服试验方法：造影前3天起口服10％碘化钾或碘化钠溶液10ml，每日三次，出现皮疹、恶心、呕吐、皮肤潮红、口唇麻木或呼吸困难等症状时视为阳性。——结膜试验方法：向一侧眼内滴入30％浓度的对比剂1～2滴，观察15分钟，出现结膜充血、流泪或水肿视为阳性。——皮内注射方法：在前臂内侧用30％浓度对比剂注一小皮丘，10～15分钟后，观察皮丘红斑的大小，如红斑直径超过1.5cm为阳性反应。——静脉注射方法：静脉注射30％浓度对比剂1ml，观察10～15分钟，出现恶心、呕吐、流泪、眼睑水肿、心慌、气促等为阳性反应。5.3.3碘对比剂使用知情同意与患者或监护人在使用碘对比剂前签署知情同意书，签署知情书前需要：——详细询问患者有无碘过敏史、甲状腺功能亢进、肾功能不全者以及心、肝、肺功能的异常，以便及早发现高危病人。——甲状腺功能亢进患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内分泌医生。——肾功能不全患者，使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。知情同意书建议包括内容：——使用碘对比剂可能出现不适和不同程度的过敏反应。——注射部位可能出现对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木甚至溃烂、坏死等。——使用高压注射器时，存在造成注射针头脱落、注射血管破裂的潜在危险。——医务人员已经询问过有无特别的过敏史、是否存在甲状腺机能亢进及肾功能状态。——患者或监护人已详细阅读以上告知内容，经慎重考虑，同意接受注射碘对比剂检查。——签署人包括：患者或监护人；监护人与患者关系；谈话医务人员。——签署时间。6对比剂不良反应6.1造影前的预防措施ａ）正确掌握各种碘对比剂的适应症，熟悉病人病史及全身情况。凡造影前均应筛查具有高危因素的患者，严格掌握适应症，并做好预防和救治准备工作。ｂ）让病人和家属了解整个造影检查程序，做好解释工作，消除患者紧张情绪，必要时术前半小时肌注地西泮或苯巴比妥，使患者精神安定、松弛，并准备好各种抢救药品和设备。ｃ）造影前应注意补液，评价其水电解质平衡状况并酌情纠正某些高危因素对脏器功能的影响，确保体内有足够的水分。如有必要，可在检查前由静脉维持输液直到对比剂从肾脏清除。ｄ）必要时给予预防性药物8 DB13/1283.4—2010１）使用对比剂前12小时和2小时口服强的松龙30mg或甲基强的松龙32mg，如果检查前给予皮质类固醇时间小于6小时则无预防效果。２）除皮质类固醇外也可选用抗组胺类药物，但意见有分歧。３）以往有严重对比剂迟发性不良反应的患者可以口服类固醇。ｅ）做碘过敏试验。密切观察病人，监视早期碘对比剂不良反应症状和体征，做好一切抢救准备工作，一旦发生，应立即停止给予碘对比剂。ｆ）科学选择碘对比剂及选择对比剂的最佳剂量、注射方式和速率。尽量使用非离子型碘对比剂，减少不良反应发生。ｇ）医学影像学医护人员要熟悉和掌握碘对比剂的性能、用量、禁忌症以及过敏反应的最佳处理方法。ｈ）为预防碘对比剂的神经毒性作用，应尽可能减少碘对比剂的用量及降低对比剂浓度，并可在造影前用皮质激素和低分子右旋糖酐。短时间内应避免重复注射离子型碘对比剂。最好在神经血管造影前2天应停止使用抗抑郁药物及其他神经系统兴奋剂。ｉ）具有对比剂肾毒性高危因素患者１）确保给患者补充足够的液体。依临床情况，对比剂给药前4小时开始至给药后24小时至少每小时补充液体100ml(口服或静脉补充生理盐水)以增加液体容量，天气炎热或气温较高时应该适当增加液体量。２）使用低渗或等渗非离子型对比剂，不要使用高渗离子型碘对比剂。３）不要单次使用大剂量对比剂，一次检查的总剂量不超过2.5ml/kg体重。避免短时间内多次使用对比剂，两次使用对比剂的间隔时间至少大于3天。４）不要使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂。５）停用肾毒性药物至少24小时。６）考虑不需要使用含碘对比剂的其它影像学技术。７）不建议使用钆对比剂进行X线或CT检查。８）非急诊检查:应当在检查前7天内查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必须在约定的检查时间前至少24小时内通知放射科以便采取必要的措施。９）急诊检查:在急诊情况下，可不做血清肌酐检查。如果推迟检查对患者不会造成危害，应当先检查血清肌酐。ｊ）注射碘对比剂后有发生甲状腺机能亢进危险因素患者１）部分高危患者，可由内分泌医生给予预防性治疗，这在饮食碘缺乏的地区意义较大。２）不应行静脉注射碘对比剂。３）绝对禁忌症：有明确甲状腺机能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。ｋ）服用双胍类降糖药的糖尿病患者的对比剂应用１）血管内给对比剂前，应当测定血清肌酐水平２）应当使用低渗对比剂。３）择期检查：如果血清肌酐正常，应当在检查当天停用二甲双胍，48小时内不能重新服用。只有当肾功能/血清肌酐仍然在正常范围内时，才能重新使用。如果肾功能异常，应当停用二甲双胍，只有使用对比剂48小时后肾功能/血清肌酐无变化时，才可重新使用二甲双胍。４）急诊病例：如果血清肌酐正常，按择期检查的患者一样进行检查。如果肾功能异常（或不明），临床医生应当权衡使用碘对比剂的利弊及考虑其它影像学技术。如果一定需要使用碘对比剂，则应当采取以下防护措施：ｌ）停用二甲双胍治疗。9 DB13/1283.4—2010ｍ）适当补液。建议每小时口服100ml生理盐水至使用对比剂后24小时。条件允许者建议采用静脉输液方法。ｎ）监测肾功能（血清肌酐）、血清乳酸和血PH值。ｏ）检查有无乳酸酸中毒的症状（呕吐、嗜睡、恶心、上腹痛、食欲减退、喘息、昏睡、腹泻和口渴）。提示乳酸酸中毒的血液检查结果：PH＜7.25和乳酸＞5mmol。ｐ）预防对比剂外渗１）静脉穿刺选择合适的血管，操作细致。２）使用高压注射器时，选用塑料导管针。３）选用低渗对比剂。４）与患者沟通，取得配合。ｑ）避免对比剂与其它药物相互作用１）了解患者的用药史，做好对比剂注射的记录（时间、剂量、名称）。２）必须注意的用药：二甲双胍、环孢素、顺铂、氨基糖甙类、非甾体抗炎药、β受体阻滞剂、白介素－2、肼苯哒嗪。３）不要在导管或注射器中将对比剂与其它药物混合。6.2碘对比剂应用中的监测——检查过程中应密切观察病人以便及早发现过敏反应，从而采取有效措施。即使患者过敏试验阴性，也应该严格观察，尤其是年老体弱者。出现过敏反应后，应根据其轻重程度，采取相应的处理方法。——科学使用碘对比剂，严格控制所使用的碘对比剂的总量，掌握好碘对比剂的浓度及注射方法与速度。对高危人群尽量使用非离子型等渗对比剂，并密切监视各项生命体征，一旦发生不良反应应立即停止注射，保留血管内针头或导管，在整个X线检查过程中应始终保持静脉输液通路通畅，以便及时采取治疗措施，注射前应将碘对比剂适当加温或保温，降低粘滞度，可使反应率显著降低，严格掌握注射技术，不要任意加快注射速度。——尽可能缩短对比剂与血液在导管注射器所接触的时间，注射完碘对比剂后立即用肝素盐水冲洗导管以减少与操作技术相关的血栓形成和栓塞。——最好做到全身或局部肝素化，这在操作过程较长的造影检查和介入治疗时特别重要。——当机体处于高凝状态时应用非离子型碘对比剂时要慎重。抗凝血酶缺乏症、高粘滞综合征等病人给予碘对比剂时，也应特别注意。6.3碘对比剂造影后的观察——使用对比剂后的病人应至少观察30分钟以上，因为大多数的严重不良反应都发生在这段时间。——有发生延迟反应的可能。碘对比剂血管内给药后的迟发性不良事件是指对比剂注射后1小时至1周内出现的不良反应。曾有报告对比剂给药后可出现各种迟发性症状（例如：恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多反应与对比剂无关。与其它药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，常常为轻至中度并且为自限性。告知以往有对比剂不良反应或白介素－2治疗的患者有发生迟发性皮肤反应的可能性，如果他们有任何问题应及时与医生联系。——要注意患者有无其他不适，必要时及时给予处理。造影后观察48h比较有意义，观察的主要重点包括病人的症状、体征、血清肌酐、尿素氮等。特殊病例，在造影结束后可适当输液、利尿，以促进对比剂排泄。——血透的病人在接受对比剂检查后应立即进行血液透析。——注射碘对比剂后有发生甲状腺机能亢进危险因素患者，在注射含碘对比剂后应当由内分泌科医10 DB13/1283.4—2010生密切监测。——在椎管造影后，病人应休息1小时，头胸抬高20°。然后可小心下床行走但不要弯腰。如仍躺在床上，应保持头胸抬高位6小时。对癫痫发作阈较低的病人在此期间应密切观察。门诊病人最初的24小时内不能独处。在椎管内注射后24小时内不应驾驶和操作机器。——在对比剂清除之前避免任何加重肾脏负担的肾毒性药物、口服胆囊对比剂、动脉钳闭术、肾动脉成形术或其他大型手术。7对比剂不良反应的处理方法7.1术前常规准备ａ）检查室中必须备有的紧急用药和器械１）简易呼吸机２）氧气３）1：1000肾上腺素４）组胺H1受体阻滞剂５）阿托品６）β2受体激动剂定量气雾剂７）静脉补液――生理盐水或格林氏液８）抗惊厥药（安定）９）血压计１０）吸痰机１１）听诊器ｂ）如一旦确定不良反应的发生，应立即停止注射碘对比剂。ｃ）保持呼吸道通畅。有资料显示，过敏所致死亡40％是因为呼吸代偿失调所致，故气道通畅尤为重要，如有喉头水肿表现，应立即气管插管，喉头水肿严重时，可立即行环甲膜切开或气管切开，尽早人工辅助呼吸，有条件时可行呼吸机治疗。ｄ）根据有无肺部疾病，给予不同流量氧气，氧流量的调整应根据血气情况而定，达到有效吸氧。ｅ）保持静脉液路通畅，及时给予液体治疗，静脉输液，快速扩容，使收缩压维持在90mmHg以上。在补液时，优先选用胶体溶液，亦可使用晶体溶液。ｆ）使用肾上腺皮质激素。虽然起效较慢，但可减少延迟复发的症状和不良反应的程度。7.2碘对比剂过敏反应的对症处理碘对比剂反应常发生在注射时或注射后不久，且来势凶猛。迟发反应较少见。因此，在注射过程中及时注射完毕后必须密切观察病人，对具有高危因素者更应加倍注意。一旦出现不良反应，立即停止注射，并保持血管内针头或导管的留置，以便液路通畅能够及时推注抢救药物。首先判定过敏反应的受累器官及临床表现，区分是过敏反应还是迷走神经反射引起的症状。医务人员应熟悉常见反应的表现，特别是喉头水肿、支气管痉挛、休克、昏迷等。轻度反应只需严密观察，不必特殊处理，对于症状明显者，应给予对症治疗。对中重度反应应紧急处理。7.2.1轻度反应立即停止注药，安慰患者不要紧张，张口深呼吸，根据症状可给予止吐药、H1或H2受体阻断药，必要时肌注地塞米松、抗组胺类药物治疗，多在短时间内治愈。11 DB13/1283.4—2010ａ）恶心/呕吐１）一过性：支持治疗２）严重、持续时间长者：应当考虑给予适当的止吐药。ｂ）荨麻疹１）散发、一过性者：支持治疗及观察。２）散发、持续时间长者：应当考虑适当的组胺H1受体阻滞剂肌肉或静脉内注射。有可能发生嗜睡和/或低血压。３）严重者：考虑使用1︰1000肾上腺素，成人0.1－0.3ml（0.1－0.3mg），肌肉注射。儿童0.01mg/kg体重，肌肉注射，最大剂量0.3mg。必要时重复给药。7.2.2中度反应表现较危急。将患者置头低足高位，吸氧，观察患者的血压、脉搏和心率变化。ａ）单纯低血压１）抬高患者下肢２）面罩吸氧（6－10升/分）３）静脉补液：快速补充生理盐水或乳酸林格氏液４）如果无效：肾上腺素：1︰1000，0.5ml（0.5mg）肌肉注射。必要时重复给药。ｂ）如血压下降合并心动过缓１）抬高患者下肢２）面罩吸氧（6－10升/分）３）阿托品0.5－1.0mg静脉注射。必要时3－5分钟后重复给药。成人总剂量可达3mg（0.04mg/kg体重）。儿童患者给予0.02mg/kg体重静脉注射（每次最大剂量0.6mg）。必要时重复给药，总剂量可达2mg。４）静脉补液：快速补充生理盐水或乳酸林格氏液。ｃ）如血压下降伴呼吸困难１）氨茶碱0.125mg静脉注射。ｄ）支气管痉挛１）面罩吸氧（6－10升/分）２）β2受体激动剂定量气雾剂（深吸2－3次）３）肾上腺素血压正常时肌肉注射：1︰1000，0.1－0.3ml（0.1－0.3mg）（冠心病患者或老年患者使用较小的剂量）儿童患者：0.01mg/kg，最大剂量0.3mg血压降低时肌肉注射：1︰1000，0.5ml（0.5mg）（儿童患者：0.01mg/kg体重，肌肉注射）ｅ）喉头水肿１）保持气道通畅，必要时行环甲膜穿刺２）面罩吸氧（6－10升/分）３）肌肉注射1︰1000肾上腺素，成人0.5ml（0.5mg）。必要时重复给药。7.2.3重度反应ａ）全身过敏样反应１）保持气道通畅，必要时气道吸引，呼吸循环停止者应立即进行心肺复苏术12 DB13/1283.4—2010２）呼叫复苏人员，紧急通知急诊科、麻醉科配合抢救３）低血压时抬高患者下肢４）面罩吸氧（6－10升/分）５）肌肉注射肾上腺素（1︰1000），成人0.5ml（0.5mg）。必要时重复给药。儿童患者0.01mg/kg至0.3mg（最大剂量）。６）静脉补液（如生理盐水，乳酸林格氏液）７）H1受体阻滞剂如苯海拉明25－50mg静脉给药ｂ）脑水肿可用甘露醇对症处理。ｃ）出现休克者立即静脉注射肾上腺素0.5－1.0mg，补充血容量。ｄ）有惊厥者，予以抗惊厥等对症治疗，采用抗过敏、补充血容量等治疗手段，以促进排泄。ｅ）心室颤动：恢复有效的心律是复苏成功的至关重要的一步，终止室颤最有效的方法是电除颤。应胸外按压和人工通气，并同时给予肾上腺素1mg静脉注射。ｆ）心脏、呼吸停止时抢救：治疗最关键的是尽早进行心肺复苏和尽早进行心复律治疗。给予人工呼吸、心外按压、气管插管、临时起搏器置入等方法。同时，也要注意其他器官功能保护问题。7.3对比剂外渗的处理措施——停止注射。——多数患者只需保守治疗。——抬高注射部位的肢体。——使用冰袋，切忌热敷。——如果怀疑严重损伤，请咨询外科医生。8透析与对比剂给药——所有的对比剂均可被透析清除。——避免渗透压过高和过多补液。——没有必要将对比剂注射时间与血液透析时间相互关联。——没有必要额外增加血液透析以清除对比剂。——血液透析不能保护已经很差的肾功能免受对比剂的肾毒性损害。——只有对患者体液平衡状态进行仔细评估后才可考虑补液。——为保护残余肾功能，在MRI检查时避免剂量大于0.3mmol/kgBW的钆对比剂。9使用钆对比剂进行X线检查——不建议肾功能不全患者在行放射影像检查时为避免肾毒性而使用钆对比剂，因为在等量X线衰减剂量下它们的肾毒性大于碘对比剂。——使用钆类对比剂剂量达到被批准的静脉内给药剂量0.3mmol/kgBW时，多数病例并不能获得有诊断价值的医学影像学信息。——法律角度：含钆对比剂未被批准用于X线检查。10妊娠期和哺乳期使用含碘和含钆对比剂13 DB13/1283.4—2010ａ）妊娠１）在特殊情况下，必须进行影像学检查时，孕妇可以使用含碘或钆的对比剂。２）妊娠期间母亲使用含碘对比剂后，新生儿出生后第1周应当检查甲状腺功能。３）妊娠期间母亲使用含钆对比剂后，新生儿出生后不需要任何检查。ｂ）哺乳：母亲使用含碘或含钆对比剂后可以继续正常的哺乳。ｃ）肾功能损害的孕妇或哺乳的母亲使用含碘或钆对比剂，胎儿或新生儿无特殊注意事项。14 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