水处理、透析液和透析器在透析中的意义 40页

水处理、透析液和透析器在透析中的意义首都医科大学附属友谊医院肾内科郝继英\n过去的二十年，大大低估了透析用水细菌污染在长期血液透析患者慢性炎症疾病中的作用。近几年来，透析用水和透析液细菌学质量的问题，已经开始得到重视。\n细菌性的致热物质，可通过即使是完整的透析膜，诱导产生炎症反应。细菌性的致热物质从透析液进入血液，激活单个核细胞从而产生致炎细胞因子。\n细胞因子如IL-1β、TNF-α介导急性时相反应，结果导致急性时相蛋白水平增高（如C反应蛋白，CRP）。\n进行性炎症疾病β2微球蛋白淀粉样变动脉硬化\n本文主要探讨水处理、透析液和透析器对慢性肾衰透析患者慢性炎症疾病的影响。\n(一)透析用水和透析液细菌污染问题\n在常规透析治疗的早期，透析使用单纯软化水，与透析液在容器中混合并加热至37℃，严重的细菌污染非常常见，引起致热反应的主要原因是透析液中的细菌内毒素通过平板型透析器破损的膜进入血液。\n美国医疗仪器协会（AmericanAssociationofMedicalInstrument，AAMI）的标准细菌生长数：透析用水不超过200CFU/ml，透析液中不超过2000CFU/ml内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过5EU/ml\n德国肾病协会建议标准透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过100CFU/ml、0.25EU/ml透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不超过1000CFU/ml、0.5EU/ml。\n欧洲药典用水标准细菌生长数不超过100CFU/ml内毒素浓度不超过0.25EU/ml\n灭菌液体的定义细菌生长数少于10-6CFU/ml即＜1CFU/1000L检测不到内毒素（内毒素检测限度是0.03EU/ml）\n超净透析液的概念（ultrapuredialysate）尚无明确标准细菌生长数少于0.1CFU/ml检测不到内毒素（＜0.03EU/ml）\n近十年来,在美国、加拿大及欧洲进行了几个多中心的研究，评估透析用水和透析液的微生物质量。\n以AAMI标准进行比较7.4~35.3%的水样细菌生长数﹥200CFU/ml11.7~36.3%的透析液细菌生长数﹥2000CFU/ml水样最高可达44%的标本内毒素超过5EU/ml\n总之,细菌污染已经成为当今常规血液透析治疗中的重要问题。这个问题需要引起大家的重视，应该每月常规检测透析用水和透析液的微生物质量。增加对整个透析液循环系统的化学消毒及热消毒，以减少细菌的生长。\n（二）细菌性的致热物质及检测\n外源性致热原革兰氏阴性菌的脂多糖（LPSs）:内毒素肽聚糖外毒素内源性致热原细胞因子：IL-1β、TNF-α检测方法鲎溶解物实验免疫法测定细胞因子：IL-1β、TNF-α\n（三）透析膜对细菌性的致热物质的通透性\n透析器种类平板型蟠管型空心纤维型高流量透析器\n理想透析器的条件小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢失很少足够的超滤范围超滤率很低时反超很少血室容量低透析器的物质结构无毒、无凝血特性冲洗特性好可靠性高费用低有复用的潜在特性，且无副作用\n常用透析膜材料纤维素膜再生纤维素膜：铜仿膜、铜胺膜改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜三醋酸纤维素膜、血仿膜合成膜聚砜膜聚丙烯晴膜聚酰胺膜聚甲基丙烯酸甲脂膜\n透析膜的厚度膜材料干厚度（m）纤维素膜铜仿膜8~20醋酸纤维素膜15~16三醋酸纤维素膜85合成膜聚砜膜聚丙烯晴膜聚酰胺膜聚甲基丙烯酸甲脂膜40~7020~555025~40\n透析膜的特性弥散对流吸附生物相容性\n体外研究表明，不同材料的透析膜对细菌性的致热物质的通透性不同。\n令人吃惊的是，与合成的高通量膜（如聚酰胺膜、聚砜膜等）比较，铜仿膜对细菌性的致热物质更易通透。由此提示，细菌性的致热物质的分子量较小（＜5KD），才能够通过纤维素性低通量膜。\n为什么具有高通透性的高通量合成膜对细菌性的致热物质的通透性反而低哪？\n研究表明可能机制有三聚合膜能够吸附污染透析液中的细菌性的致热物质膜越厚，其弥散阻力越大高通量合成膜的膜厚度为35~50μm，纤维素性低通量膜的膜厚度为6.5~8μm可能与透析膜血液侧形成的血浆蛋白次极膜有关聚砜膜表面蛋白膜更易形成，从而使聚砜膜对细菌性的致热物质的通透性明显降低\n聚酰胺膜、聚砜膜被用作致热源的超滤器，生成超净水、无热源透析液和置换液。\n（四）C-反应蛋白（CRP）是反映ESRD患者慢性炎症的指标\nCRP急性时相蛋白的主要成分炎症反应的重要标志蛋白CRP在肝脏内合成炎症时血清CRP浓度迅速增加\n急性时相反应狭义的急性时相反应（acute-phaseresponse）以某些血浆蛋白浓度的变化为基本特点急性时相蛋白（acute-phaseprotein）正性急性时相蛋白：CRP、血清淀粉酶A纤维蛋白原、铁蛋白、触珠蛋白及1蛋白酶抑制因子负性急性时相蛋白：白蛋白、转铁蛋白及-胎蛋白等急性时相反应由一些致炎症细胞因子进行调节：白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、白介素-6（IL-6）、及-干扰素等\n尿毒症患者的炎症发生率高。潜在的原因包括各种细胞或病毒或真菌的潜在感染、外科损伤包括血管通路穿刺以及肾或系统性炎症性疾病。尿毒症患者免疫系统损害可能与其炎症发生率高有关。\n肾衰本身可以导致炎症反应。肾衰时，细胞因子增加如IL-1β、TNF-α、IL-6，介导急性时相反应，结果导致急性时相蛋白水平增高（如CRP）。大约1/3的血液透析患者血浆CRP和血清淀粉蛋白A（SAA）超过正常，且CRP增高增加患者死亡率。\n(五)ESRD患者轻微炎症和慢性疾病\nβ2-微球蛋白淀粉样变炎症在β2-微球蛋白淀粉样变的发病机制中起作用β2-微球蛋白被修饰成AGE-β2-微球蛋白AGE-β2-微球蛋白激活单核巨噬细胞合成并释放致炎细胞因子，IL-1、TNF-α激活胶原酶导致层状降解，抑制成骨细胞及骨形成，激活破骨细胞导致骨再吸收激活单核巨噬细胞、细胞因子及局部炎症反应在淀粉样变的发生及骨囊肿形成中，起重要作用单核巨噬细胞被激活可能增加了腕管综合征的发生\n心血管疾病ESRD患者死亡的重要流行病原因之一心血管疾病的危险因素高血压高血容量高胆固醇贫血轻微炎症状态吸烟\n※炎症与动脉硬化发病机制关联，已被实验室及临床研究结果所支持※对于ESRD患者，血浆CRP增高提示存在轻微炎症状态，且与高的心血管死亡率有关\n减少与长期透析疗发有关的慢性炎性疾病的发生率的措施使用超净透析液生物相容性好的透析膜完善透析技术高通量合成膜的现代online血液透析滤过技术无菌透析液\n谢谢！