护理紧急风险应急预案及处理流程_(1) 72页

'德江县妇幼保健院护理应急预案及处理流程编制：德江县妇幼保健院护理部生效日期：2013年5月 目录一、突发公共卫生事件应急预案及处理流程··································1二、停水和突然停水时的应急预案及处理流程································2三、泛水时的应急预案及处理流程··········································3四、停电和突然停电时的应急预案及处理流程································4五、失窃时的应急预案及处理流程··········································5六、火灾时的应急预案及处理流程··········································6七、地震时的应急预案及处理流程··········································7八、护理职业暴露应急预案及处理流程······································8九、患者突然发生病情变化时的应急预案及处理流程··························9十、术后患者出现出血倾向时的应急预案及处理流程··························10十一、患者有自杀倾向时的应急预案及处理流程······························11十二、患者自杀后的应急预案处理流程······································ 12一、患者外出或外出不归的应急预案及处理流程····························13二、患者发生躁狂时的应急预案及处理流程································14三、患者跌倒与坠床时的应急预案及处理流程······························15四、病房发现传染病患者时的应急程序及处理流程··························17五、患者气管切开导管脱落时的应急预案及处理流程························18六、使用呼吸机过程中突然断电时的应急预案及处理流程····················20七、患者发生输液反应时的应急预案及处理流程····························21八、患者发生静脉空气栓塞时的应急预案及处理流程························22九、患者输液过程中发生左心衰时的应急预案及处理流程··················23十、患者发生输血反应的应急预案及处理流程····························25十一、患者应用化疗药物出现外渗时的应急预案及处理流程··················26十二、患者发生药物过敏反应时的应急预案及处理流程······················28十三、患者发生误吸时的应急预案及处理流程······························29十四、吸痰过程中中心吸引装置出现故障时的应急预案及处理流程············31十五、 洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及处理流程··················32一、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障时的应急预案及处理流程············33二、使用过程中输液泵.心电图机等仪器出现故障时的应急预案及处理流程···34三、用药错误应急预案及处理流程········································35四、标本采集不符合要求或遗失的应急预案及处理流程····················36五、紧急封存患者病历的应急预案及处理流程····························37六、紧急封存反应标本的应急预案及处理流程····························38七、护理不良事件应急预案及处理流程··································39八、护理投诉应急预案及处理流程······································40九、遭遇暴徒的应急预案及处理流程····································41十、患者发生心跳骤停的应急预案及处理流程····························42十一、患者发生急腹症应急预案及处理流程································43十二、患者发生突发脑疝应急预案及处理流程······························44十三、医护人员发生针刺伤时的应急预案及处理流程··························46十四、 患者发生中毒应急预案及处理流程··································48一、患者发生压疮的应急预案及处理流程································49二、门诊病人发生意外事件应急预案及处理流程··························50三、急诊科护理人员应急预案及处理流程································52四、紧急状态下护理人力资源调配预案及处理流程························54五、癫痫持续状态病人应急预案及处理流程······························55六、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及处理流程····················57七、住院患者烫伤的应急预案及处理流程································58八、住院患者发生消化道大出血时的应急预案及处理流程··················59九、患者发生噎食时的应急预案及处理流程································61十、输液过程中出现肺水肿的应急预案及处理流程························62十一、患者发生低血糖昏迷时的应急预案及处理流程························63十二、护士工作站系统发生故障时的应急预案及处理流程····················65十三、新生儿温箱发生故障时的应急预案及处理流程························66 一、突发公共卫生事件应急预案及处理流程一、突发公共卫生事件（一）对于各种科室进行的重大抢救活动应及时向医院有关部门及向院领导报告，以便医院能及时掌握情况、协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的抢救和治疗。（二）对突发公共卫生事件或涉及灾害事故发生的时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员的姓名、性别、年龄、致伤、死亡的原因，伤病员的病情、预后，采取的医疗措施等，要详细报告。二、处置措施（一）医务科、护理部、院值班接到报告后应在10分钟内向院领导报告（二）根据突发事件中的伤病员来院救治情况，医务科、护理部或院值班及时组织、协调人员增援。三、处理流程见下图。参加抢救医务人员上报及时组织、协调人员增援报告医务科、护理部，夜间或节假日报告院值班10分钟内向医院领导报告66 二、停水和突发停水时的应急预案及处理流程一、接到停水通知后，做好停水准备（一）告诉患者停水时间；（二）给患者备好生活用水和饮用水；（三）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活用水。二、突然停水时，白天通知后勤一站式服务中心联系维修，夜间或节假日要院值班联系，汇报停水情况，查询原因。三、加强病室巡视，随时解决患者饮水及用水需求。四、处理流程见下图。病房接到停水通知后突然停水及时通知后勤一站式服务中心联系维修通知患者停水时间，协助患者备饮用水加强巡视，解决好患者的饮水和用水问题根据情况及时向有关领导汇报，夜间或节假日与院值班联系为患者准备热水，尽可能多备水66 三、泛水时的应急预案及处理流程一、立即查找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。二、不能自行解决的立即电话通知后勤人员联系维修，夜间或节假日通知院值班协助。三、协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。四、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。五、处理流程见下图。发现泛水后，立即查找原因能自行解决的应马上解决，并将污水处理干净不能自行解决的立即电话通知后勤人员联系维修，夜间或节假日通知院值班协助协助维修科人员及清洁员清扫地面、清理污水保证患者安全，告诫病室患者及工作人员行走时要注意，防止滑倒叮嘱行动不便的患者尽量不要下地行走，协助患者进行生活护理。66 四、停电和突然停电时的应急预案及处理流程一、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。二、突然停电后，立即启动抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。三、通知后勤值班人员联系维修，查询停电原因，并通知护士长，夜间或节假日可通知院值班协助。四、加强病房巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。五、处理流程见下图。突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法维持病室秩序，组织人力保证患者医疗安全加强病室巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗通知后勤班人员联系维修，查询停电原因，并向有关领导汇报，夜间或节假日可通知院值班五、失窃时的应急预案及处理流程66 一、发现失窃，保护现场。二、电话通知保卫科来现场处理，报告护士长，夜间或节假日报告院值班。三、协助保卫科人员进行调查工作。四、维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。五、填写“护理不良事件登记表”上报护理部。六、处理流程见下图。发生失窃后，值班人员电话通知保卫人员保护现场，协助保卫人员进行调查维持病室秩序，保证患者医疗护理安全报告护士长，夜间或节假日报告院值班66 六、火灾时的应急预案及处理流程一、立即报告院保卫科及上级领导，夜间或节假日电话通知院值班。二、集中现有的灭火器材和人员积极扑救。三、发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知火灾的准确方位。四、三关：关门、关气、关阀；关好邻近房间的门窗，关氧气阀门等，减少火势扩散的速度五、将患者撤离疏散到安全地带。六、尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器及有价值的科技资料。七、组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。发现火情后冷静面对，立即呼叫周围人员，分别组织灭火及报告保卫科及上级领导八、处理流程见下图。火势较小时，组织人力应用病室内消防器材和自来水积极灭火火势猛烈时，马上拨打“119”报警，并告知准确位置三关：关门、关气、关阀；关好邻近房间的门窗，关氧气阀门等，减少火势扩散的速度将患者撤离疏散到安全地带尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品，并抢救贵重仪器及有价值的科技资料组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进66 七、地震时的应急预案及处理流程一、地震来临时，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热原，全力保障人员的生命及国家财产安全。二、发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场、空地。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，以减少患者的恐惧。三、情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻。四、维持秩序，防止混乱发生。五、防止有人趁火打劫。六、处理流程见下图。地震来临时，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热原，全力保障人员的生命及国家财产安全组织患者有秩序地撤离，将患者疏散到广场、空地情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻维持秩序，防止有人趁火打劫，注意保护国家财产及患者的生命安全66 八、护理职业暴露应急预案及处理流程一、皮肤意外接触到血液或体液，立即用肥皂盒流动水冲洗。二、血液或体液意外进入眼睛、口腔等，立即用大量生理盐水冲洗。三、被污染的针头刺伤后，应立即挤出伤口血液，用健侧手挤患侧手，从近心端向远心端伤口旁轻轻挤压，挤出损伤处的血液，然后用肥皂盒清水反复冲洗，再用安尔碘消毒。必要时进行伤口处理。四、意外暴露后应立即报告护士长或科主任，院感科，夜间或节假日报告院值班备案，进行危险性评估，并上报护理部。五、尽可能追寻利器源，根据利器源情况确定跟踪检查项目及观察时间。1、利器源为乙型肝炎患者，应查肝功能及两对半（伤后及时查，6个月时复查），于保健科注射高价免疫球蛋白，若HBsAg阴性者接种乙肝疫苗。2、利器源为丙型肝炎患者，应查肝功能及抗－HCV（伤后及时查，6个月后复查、12个月时复查）.3、利器源为HIV患者，于院感科进行职业暴露评估，若确定为HIV（+）患者，于医务科填写申请，并立即到传染病院接受治疗。4跟踪期间，特别是最初的0--12周，不应该献血和母乳喂养。六、处理流程见下图。针刺伤后，立即挤出伤口血液，用肥皂和清水反复冲洗，再用安尔碘消毒血液或体液意外进入眼睛、口腔等，立即用大量生理盐水冲洗皮肤意外接触到血液或体液，立即用肥皂和流动水冲洗上报相关领导部门，院感科，夜间或节假日报告院值班备案，并进行危险性评估利器源为乙型肝炎患者，应查肝功能及两对半（伤后及时查，6个月时复查），保健科注射高价免疫球蛋白，若HBsAg阴性者接种乙肝疫苗利器源为HIV患者，院感科进行职业暴露评估，并立即到传染病院接受治疗利器源为丙型肝炎患者，应查肝功能及抗—HCV（伤后及时查，6个月后复查、12个月时复查）66 九、患者突然发生病情变化时的应急预案及处理流程一、立即通知值班医生。二、做好抢救的准备工作。三、积极配合医生抢救。四、及时通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知医务处、院值班、由医务处或院值班通知家属。五、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定立即通知医务处、护理部或院值班。六、处理流程见下图：配合抢救工作通知医务处、护理部或院值班做好抢救值准备通知患者家属通知值班医生病情变化66 十、术后患者出现出血倾向时的应急预案及处理流程一、加强病房巡视，密切观察病情变化，如患者出现心慌不适，生命体征改变，有明显的出血倾向，应立即通知医生，同时安慰患者。二、严密监测生命体征的变化并做好记录。积极备好抢救物品，查找出原因并积极协助医生进行止血。三、止血后6小时每15-30分钟监测生命体征一次，出血停止后病情稳定，改为1-2小时一次，并做好相关记录。四、术后有引流管的患者，要严密监测引流液的量、颜色，保持其通畅，如有异常，及时通知医生并配合处理，并做好相关记录。五、处理流程见下图。止血后6小时每15-30分钟监测生命体征一次，出血停止后病情稳定，改为1-2小时一次严密监测生命体征，备好抢救物品协助医生进行止血如有异常，及时通知医生；做好病情记录术后有引流管的患者，要严密监测引流液的量、颜色，保持其通畅立即通知医生患者有出血倾向66 十一、患者有自杀倾向时的应急预案及处理流程一、发现患者有自杀倾向时，应立即向护士长及主管医生汇报。二、没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。三、通知家属，要求24小时陪护，不得离开。四、详细交班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。五、填写“护理不良事件登记表”上报护理部备案。六、处理流程见下图。每班重点交接班，掌握患者心理状态做好必要的防范措施向上级汇报同时通知护士长、主管医生通知家属，要求24小时陪护，身边不可离人发现患者有自杀倾向时患者有自杀倾向时的处理流程图66 十二、患者自杀后的应急预案处理流程一、发现患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救的可能，如有则立即抢救。二、保护现场（病房及病房外现场），通知保卫科。三、通知护士长、医务科、护理部或院值班（夜间或节假日），听从领导安排处理。四、通知家属，做好家属的安抚工作。五、配合院领导及有关部门的调查工作。六、做好各种记录及填写“护理不良事件登记表”上报护理部。七、保证病室常规工作的进行及其他发展的治疗工作。八、处理流程见下图。发现自杀者同时要保证病室常规工作的进行及其他发展的治疗工作通知医生通知医务处、护理部或院值班（夜间或节假日）通知家属配合院领导及有关部门的调查工作与医生尽快赶赴现场进行抢救保护现场，通知保卫科66 十三、患者外出或外出不归的应急预案及处理流程一、通知病室医生。二、通知护士长、护理部、医务科或院值班（夜间或节假日）。三、及时与家属联系，查找患者。四、患者回来后立即通知先前联系有关部门。五、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交护士长管理。六、做好各种记录。七、处理流程见下图。通知家属通知医务处、护理部，夜间或节假日通知院值班，通知保卫科通知护士长发现患者外出后立即通知病室医生，共同寻找患者患者回来后，立即通知相关部门若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，贵重物品、钱款需登记上交护士长管理护士长管理做好各种记录66 十四、患者发生躁狂时的应急预案及处理流程躁狂症是精神错乱所致，有2个特点：有攻击、毁物行为；会造成社会危害。一、防护措施：密切观察病情变化，及时发现意外事件发生前的一些先兆表现，随时加强防护。二、发现患者发生躁狂时，及时疏散无关人员，避免伤及无辜，及时报告医生、上级主管部门及相关职能部门。三、要设法将患者与危险物品分隔开，并加强危险品保管。四、遵医嘱肌注或静脉注射氯丙嗪100mg。五、用安全方法约束患者，约束是要注意患者精神躯体状态，并记录约束的时间、方法。六、对有一定理解能力的患者，要用有一定经验的人与之沟通，麻痹注意力，然后采取果断措施。七、通知家属，向家属交代病情，对有逃跑和自杀倾向者，24小时留陪伴。八、做好记录，备好抢救仪器和物品。九、处理流程见下图。通知医生做好记录，备好抢救仪器和物品通知家属，交代病情准备约束患者物品遵医嘱给镇静守护患者身边，疏散无关人员，防止自伤及误伤他人发现躁狂患者66 十五、患者跌倒与坠床时的应急预案及处理流程一、防护措施：检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。二、当患者突然跌倒或坠床时，护士立即到患者身边，检查患者跌伤情况，通知医生判断患者的神志，受伤部位、伤情程度、全身状况等，并初步判断跌伤的原因或病因。三、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。四、对于跌伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床或抢救室，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化，迅速采取相应的急救措施。五、受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。六、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤者用双氧水和生理盐水清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。七、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。八、上报医务科、护理部或院值班（夜间或节假日）。九、协助医生通知患者家属。十、认真记录患者跌倒或坠床的经过及抢救过程，填写“护理不良事件登记表”上报护理部。66 十一、处理流程见下图。认真记录患者跌倒或坠床经过及抢救过程。发现患者跌倒或坠床立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步判断并实施紧急抢救措施如病情允许，将患者移至患者床上或抢救室进一步检查与治疗及病情观察，伤口处理。通知家属，上报医务处、护理部或院值班（夜间或节假日）十六、病房发现传染病患者时的应急程序及处理流程66 一、发现甲类或乙类传染病，应在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务科、护理部、院感科，夜间或节假日通知院值班等）。二、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施，保护同病室的患者。三、患者应用的物品，按消毒隔离要求处理。四、患者出院转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。五、同时做好相应的保护措施。六、处理流程见下图。患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。患者应用的物品，按消毒隔离要求处理保护同病室的患者，必要时应隔离观察根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施发现甲类或乙类传染病，应在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务科、护理部、院感科、夜间或节假日通知院值班等）十七、患者气管切开导管脱落时的应急预案及处理流程66 一、气管导管脱出常见原因分析（一）导管系带固定太松。（二）病员烦躁不合作、剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。（三）呼吸机使用过程中支架调节不当，使牵拉过度导致导管脱出。二、预防措施（一）对气管切开患者加强巡视，床旁应备应急灯及气管切开包（1周内）；（二）气管切开术后应抬高床头30--45度，头部位置不宜过高或过低，给患者翻身时应注意使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止导管旋转角度太大，影响通气而窒息；（三）每日检查导管固定是否牢靠，松紧以能容纳二指为度，随时调节支架，妥善固定呼吸机管道，使气管导管承受最小牵拉。（四）对于神志不合作或烦躁者予以保护性约束双上肢，必要时约束四肢，并遵医嘱给予适量镇静剂。三、气管导管脱出的应急处理方案对于患者如出现呼吸困难、面色青紫或呼吸机持续高压报警皮下气肿时，（一）给予患者安慰，以免患者烦躁惊恐不安。（二）立即判断气管导管是否脱出或旋转在气道内：1、如导管在气道内旋转，立即将患者平卧位，将气管导管沿原位复位即可恢复气道通畅。2、脱出气道者立即取出气管切开导管，用血管钳撑开气管切开处，同时通知医生，根据情况处理。3、将患者平卧位，打开气道，保持气道通畅，并清除气道内分泌物。4、根据患者缺氧程度立即经鼻或面罩给氧，并调整吸氧浓度。5、无自主呼吸或呼吸困难者，可给予人工皮囊给氧。6做好记录，填写“护理不良事件登记表”上报护理部。四、处理流程见下图。66 患者出现气管切开导管脱落时安慰患者，减轻患者恐惧判断气管导管是否脱出或旋转在气道内导管在气道内旋转，立即将患者平卧位，将气管导管沿原位复位即可恢复气道通畅脱出气道者立即取出气管切开导管，用血管钳撑开气管切开处通知医生保持气道通畅，必要时给予吸氧无自主呼吸或呼吸困难者，可给予人工皮囊给氧十八、使用呼吸机过程中突然断电时的应急预案及处理流程66 一、使用呼吸机患者床旁应配备一套给氧装置及人工简易辅助呼吸器（包括氧气湿化瓶、氧气连接管、人工呼吸器及给氧面罩），应配置专用的UPS，固定位置放置。二、遇突然断电情况需保持镇静，并安慰清醒患者，立即改用UPS提供电力，同时请求其他同事帮助。三、发现呼吸机电源报警，应立即将患者的气管插管与呼吸机脱开，改用人工呼吸器接氧气给患者辅助呼吸，保持供氧。密切观察患者生命体征。四、医生分析可能原因：突然断电，电源插头松脱或呼吸机本身无蓄电池代偿。启用呼吸机患者床旁配备的一套给氧装置及人工简易辅助呼吸器（包括氧气湿化瓶、氧气）（一）如为停电应马上通知电工房或后勤一站式服务中心。（二）如为呼吸机本身故障，使得自检不能通过或不做功造成呼吸机工作突然停止，应改用其他呼吸机，并通知设备维修组及时进行了维修。突然断电五、处理流程见下图。保持镇静，安慰患者插管与呼吸机脱开人工简易辅助呼吸（无自主呼吸者）面罩吸氧（有自主呼吸者）通知设备维修组，等待维修十九、患者发生输液反应时的应急预案及处理流程一、立即暂停输液，保留静脉通路，改换其他液体和输液器。二、报告医生并遵医嘱给药。66 三、情况严重者就地抢救，必要时进行心肺复苏等。四、记录患者一般情况、生命体征和抢救过程。五、发生输液反应后，应立即填写“护理不良事件登记表”并报告护士长、主管医生，由护士长报告护理部、医院感染控制科，夜间及节假日报院值班。六、保留输液器和药液，封存药物：医、护、患三方现场对残余液体、输液器进行检查、封存，三方签字，保存于2--8℃冰箱内，若发生医疗纠纷争议时，尽快送检，并在医患双方在场的情况下将实物封存或启封。七、护士长应及时调查相关过程，对输液反应的原因进行客观分析，以便改进相关工作环节。同时，做好患者的解释工作。八、交班：对发生输液反应的患者，应记录号发生时间、液体名称、批号、药物名称、剂量、产地、剩余液量、患者的生命体征、意识状况等主要症状和处理措施及效果，并应向下一班护士交班。九、处理流程见下图。报告医生，遵医嘱给药更换液体和输液器患者出现输液反应就地抢救立即暂停输液，保留静脉通路记录抢救过程，及时上报保留输液器和药液二十、患者发生静脉空气栓塞时的应急预案及处理流程一、患者出现空气栓塞症状或发现输液器内出现气体，立即暂停输液，停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。66 二、快速将患者置左侧卧位和头低脚高位。三、通知主管医生及病房护士长。四、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。五、病情危重时，配合医生积极抢救。六、认真记录患者病情变化及抢救过程。七、处理流程见下图。患者出现空气栓塞症状或发现输液器内出现气体立即暂停输液，停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气通知医生快速将患者置左侧卧位和头低脚高位氧气吸入，药物治疗密切观察患者病情变化，遵医嘱进行相应处理做好病情记录二十一、患者输液过程中发生左心衰时的应急预案及处理流程一、发现患者出现左心衰症状时，应立即暂停输液或将输液速度降至最低，保持静脉通道通畅。二、及时与医生联系进行紧急处理。三、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。66 四、高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入50％的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。五、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。六、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效减少回心血量。七、认真记录患者切抢救过程。八、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。九、处理流程见下图。急性左心衰采取正确体位（半卧位，双下肢下垂），暂停输液或输液速度降至最低66 立即给予心电、血压、氧饱和度的监护，必要时将患者安置到监护室立即给予吸氧（高流量50％的酒精湿化吸氧）并安慰患者，保持情绪稳定立即通知医生，同时准备好抢救车、负压吸引等急救物品根据医嘱，使用镇静剂（根据医嘱给予安定或吗啡）予以强心、利尿、扩血管治疗及时去除高流量急救湿化给氧，改为普通吸氧继续予以高流量酒精湿化与普通吸氧交替，必要时四肢轮扎根据医嘱再次使用强心、利尿、扩血管等药物维持静脉通路，并观察患者的生命体征、尿量等观察并记录病情以及抢救效果病情稳定，急性肺水肿缓解无明显改善，则需要安慰患者，避免情绪激动加强病情观察根据医嘱调整药物，观察治疗效果，做好记录，并做好健康教育，避免再次发生观察治疗效果二十二、患者发生输血反应的应急预案及处理流程一、立即停止输血，更换输液器，该换生理盐水。二、报告医生并遵医嘱给药。三、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。66 四、若为一般性过敏反应，经处理后情况好转应及时做好记录，并继续观察，安慰患者，及减少患者的焦虑。五、怀疑溶血反应时，立即抽取患者血样并将保留的血袋一起送输血科检验，同时积极配合抢救。六、加强巡视及病情观察，做好抢救记录，填写“护理不良事件登记表”上报护理部。七、患者家属有异议时，立即按程序对输血器具进行封存送检。八、处理流程见下图。病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治若为一般性过敏反应，经处理后情况好转应及时做好记录，并继续观察，安慰患者，及减少患者的焦虑必要时给予氧气吸入抽取患者血样并将保留的血袋一起送输血科检验加强巡视及病情观察，做好抢救记录报告医生及护士长填写护理不良事件登记表患者出现输血反应时立即停止输血，更换生理盐水二十三、患者应用化疗药物出现外渗时的应急预案及处理流程一、防护措施：患者化疗输液期间，加强巡视，每30分钟至少一次，两种药物之间或输液完毕，应输入0.9％生理盐水100ml，减少药物对局部血管的刺激或防止药物配合禁忌。二、发生化疗药物外渗时，应立即停止化疗药物的输注，并尽量利用头皮针针头回抽局部肿胀处的外渗药液，并报告主管医生及护士长。66 三、发护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。四、护理人员准确评估外渗药物损失量，如损失量超过原药量的10％，在重新输注时应遵医嘱补足损失量。五、重出现化疗药物外渗时应立即用利多卡因5ml+地塞米松5mg做皮下封闭。六、对于药物外渗轻度者，第一天行皮下封闭2次，间隔时间6-8小时为宜，第二天1-2次，以后酌情处理。同时要将过程做好护理记录。七、对于药物外渗严重者，第一天行皮下封闭3-4次，第二、第三天各2次，时间间隔6-8小时为宜，以后酌情处理。护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗的情况，如：皮肤颜色、温度、弹性、疼痛的程度等变化，并做好护理记录。八、局部可用33％硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宜；湿敷面积应超过外渗面积外围2-3cm，湿敷时间保持24小时以上。九、局部液可以用中药外敷：将如意金黄散调成糊状，敷于外渗部位，敷药时间应保持24小时以上。十、患者自感外渗部位有烧灼感时，可局部冷（冰）敷。禁止使用任何方式的热敷。十一、药物外渗局部有破溃、感染时，及时进行清创、换药处理。十二、抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。十三、外渗部位未痊愈前，禁止在网外渗区或周围及远心端再行各种穿刺注射。十四、加强交接班，密切观察局部变化，方护士在整个化疗药外渗过程中，要关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。十五、做好护理记录，填写“护理不良事件登记表”上报护理部。十六、处理流程见下图。发现护化疗药物外渗立即停止用药物输入，回抽漏于皮下的化疗药液，然后拔出针通知医生及护士长加强交接班、密切观察局部变化根据情况进一步治疗局部药物外敷局部行封闭治疗66 二十四、患者发生药物过敏反应时的应急预案及处理流程一、立即停药，使患者平卧，必要时吸氧。二、报告医生。三、一般过敏反应，病情轻者，对症处理；过敏性休克者，应及时处理，就地抢救，拔保持静脉通畅，遵医嘱给药。呼吸心跳骤停者，立即行CPR技术。66 四、密切观察病情，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程。五、科室封存该药品，以备查验。六、填写“护理不良事件登记表”报告护理部。患者出现药物过敏反应七、处理流程见下图。过敏性休克者，应及时处理，就地抢救，保持静脉通畅，遵医嘱给药一般过敏反应，病情轻者，对症处理立即停药，使患者平卧，必要时吸氧密切观察病情，记录患者生命体征、一般情况及抢救过程填写“护理不良事件登记表”报告护理部。呼吸心跳骤停者，立即行心肺复苏技术报告医生二十五、患者发生误吸时的应急预案及处理流程66 一、住院患者因误吸而发生病情变化时，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者处于神志清醒时；取站立身体前倾位，医护人员一手抱住患者上腹部，另一手拍背；当患者处于昏迷状态时：让患者取平卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患者取俯卧位，医护人员进行拍背。在抢救过程中要观察误吸患者的面色、呼吸、神志等情况。并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。二、其他医护人员应迅速准备好负压吸引用品（吸引器、吸痰管、生理盐水、开口器、喉镜等），快速吸出口鼻及呼吸道内的异物。三、患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸，加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救药物。四、严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医生采取措施。五、患者病情好转，神志清醒，生命体征平稳后，及时清洁口腔，整理床单位，安慰患者和家属，做好心理护理，同时，按《医疗事故处理条列》规定，在抢救结束后6小时内，据实准确地记录抢救过程。六、患者病情完全平稳后，根据误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止误吸的再发生。七、处理流程见下图。66 做好护理记录协助医生通知家属并向家属交代病情患者发生误吸立即通知医生患者处于神志清醒时：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住患者上腹部，另一手拍背患者处于昏迷状态时：让患者取平卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引；也可让患者取俯卧位，医护人员进行拍背尽可能将吸入物排出，清理口腔内痰液、呕吐物66 二十六、吸痰过程中中心吸引装置出现故障时的应急预案及处理流程一、先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。二、如注射器抽吸效果不佳，连接备用电动吸痰器进行吸引。三、密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。四、立即通知设备维修组进行维修，夜间或节假日通知院值班。五、处理流程见下图。分离吸痰管接注射器抽吸接备用吸痰器观察病情通知维修，夜间或节假日通知院值班二十七、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及处理流程66 一、应先关闭洗胃机，分离胃管，流出胃内容物，向患者或家属做好解释与安慰工作。二、将备用洗胃机，立即推至患者床旁，连接胃管继续洗胃。三、若备用洗胃机也在应用，立即用量筒或50ml空针进行灌洗，直至洗胃液澄清无味。四、立即通知设备维修组，维修洗胃机，夜间或节假日通知院值班。五、处理流程见下图。关洗胃机分离胃管流出胃内容物接备用洗胃机或量筒继续洗胃观察病情通知维修，夜间或节假日通知院值班二十八、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障时的应急预案及66 处理流程一、立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释及安慰工作。二、必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。三、应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。四、通知后勤保障人员，夜间或节假日通知院值班五、处理流程见下图。备用氧气袋接吸氧管或接备用氧气筒继续吸氧通知后勤保障人员，夜间或节假日通知院值班观察病情66 二十九、使用过程中输液泵、心电图机等仪器出现故障时的应急预案及处理流程一、定期检查病房内仪器性能、电线及插头，保证仪器处于良好备用状态。二、使用过程中的心电图机、监护仪等仪器出现故障时，关闭电源，立即将备用仪器推至床旁更换。三、使用过程中的输液泵、注射泵等输注仪器出现故障时，立即关闭电源，暂停输注，立即更换备用仪器，若备用仪器都在使用中不能立即更换时，应先予以封管，并立即于邻近科室借调仪器，并向患者家属做好解释及安慰工作。四、使用过程中的除颤仪出现故障时，医护人员立即进行其他抢救措施，并立即更换备用除颤仪，若无备用除颤仪，立即向邻近科室借调。五、更换仪器过程中密切观察患者生命体征以及其他病情变化。六、更换抢救仪器时必须遵循“争分夺秒”的原则。七、立即通知维修组，维修仪器，夜间或节假日通知院值班。八、处理流程见下图。使用中的心电图机、监护仪等仪器出现故障时，关闭电源，立即将备用仪器推至床旁更换使用过程中的除颤仪出现故障时，医护人员立即进行其他抢救措施，并立即更换备用除颤仪使用中的输液泵、注射泵等输注仪器出现故障时，立即关闭电源，暂停输注，立即更换备用仪器通知维修组，夜间或节假日通知院值班观察病情若本科室备用仪器都在使用状态，立即向邻近科室借调仪器三十、用药错误应急预案及处理流程66 护士在用药过程中应严格“四查八对”制度，以减少用药错误，减轻患者损失。一、一旦发现用药错误，应立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。二、报告医生并遵医嘱采取补救措施。三、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。四、应将出现的错误，告知患者以求得患者的理解和配合。五、纠正用药错误的预案（一）通知医生，在医生指导下采取补救措施。（二）给药剂量不足时，补足药量。给药过量时，密切观察有无不良反应，立即对症处理。（三）给药途径错误时，在可允许范围内，经医生同意，可不做更正。如给药途径在不允许范围内，出现危及生命的症状，通知医生立即采取抢救措施。（四）药物给错患者时，应补给未发药的患者，对给错要的患者应密切观察用药后的反应。（五）针对出现的情况采取措施后，应有完整的护理记录，并填写“护理不良事件登记表”上报。六、及时报告科主任、护士长、护理部、医务科或院值班（夜间或节假日）七、保留给药器具和药物送检。八、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。九、处理流程见下图。静脉用药者立即更换液体和输液器记录抢救过程立即停止用药遵医嘱给药情况严重者就地抢救及时报告科主任、护士长、护理部、医务科或院值班（夜间或节假日）报告医生观察生命体征保留输液器和药物，必要时送检三十一、标本采集不符合要求或遗失的应急预案及处理流程66 由于某个或多个原因，患者标本在检验时可能出现不稳定或不可靠结果，这些标本称为不符合标本。一、发现标本采集不符合要求或遗失，立即报告医生及护士长。二、同医生一起向患者（若患者无意识，向患者家属）道歉解释，取得谅解。三、重新采集标本。四、调查分析标本不符合要求的原因后遗失的环节。五、患者或家属有异议时，将分析的原因及环节如实禀告，争取谅解与配合，护士长上报护理部、医务科或院值班（夜间或节假日）。六、处理流程见下图。立即报告医生及护士长发现标本采集不符合要求或遗失向患者或家属解释道歉，取得谅解重新采集标本患者或家属有异议时，上报护理部、医务科或院值班（夜间或节假日）分析调查标本不符合要求的原因或遗失的环节三十二、紧急封存患者病历的应急预案及处理流程66 一、封存患者病历前的应急预案及处理流程：（一）当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。（二）及时准备将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。（三）备齐所有有关患者的病历资料。（四）迅速与科领导、医务处或院值班（夜间或节假日）联系。（五）处理流程见下图。及时准确记录保管好病历患者及家属要求封存病历迅速与医务处或院值班联系备齐病历资料二、封存患者病历的应急预案及处理流程：（一）发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。（二）科室向医务科或院值班（夜间或节假日）报告。（三）医务科或院值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分复印件。（四）主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医生查房记录、会诊意见、病程记录等。（五）封存的病历由医务科保管，晚间及节假日有院值班保管，次日或节假日后移交医务科。（六）如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。（七）处理流程见下图。双方共同在场时现场封存复印件提出封存申请向医务处或院值班报告抢救病历6h内补齐医务科保管三十三、紧急封存反应标本的应急预案及处理流程66 一、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。二、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科或院值班（夜间或节假日）报告。同时由护士长报告护理部。三、科室医生、护士、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。四、封存标本需在封口处三方签名，同时注明封存日期和时间。五、封存标本由医务处保管，夜间及节假日由院值班保管，次日或节假日后移交医务科。六、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。七、双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。八、对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。九、疑似输血引起不良后果，科室要对血液进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知医院输血科，由院方与提供该血液的采供血机构联系。上报医务科、护理部或院值班（夜间或节假日）十、处理流程见下图。当场将标本保存，报告科室领导发生不良后果封存标本启封时双方当事人共同在场医务科保管，夜间或节假日由院值班保管双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验或由上一级卫生行政部门指定医生、护士、患者本人或其代理人三方签名注明封存日期和时间双方共同在场时现场封存实物标本需进行检验时与供血机构联系疑似输液反应封存保留血液三十四、护理不良事件应急预案及处理流程66 1、发现护理不良事件时，立即通知护士长，做好现场处理，及时纠正，并保存相关物品。2、根据护理不良事件严重程度在规定时间内电话或书面报告护理部。3、组织全科护士讨论，发现问题的原因，并对原因进行分析，找出对策，吸取经验教训。采取整改措施，防止再次发生。4、填写护理不良事件登记表，上交护理部。发现护理不良事件，立即通知护士长5、处理流程见下图。提出改进的具体方法，并实施对原因进行分析，找出对策现场处理，及时纠正保存相关物品根据护理不良事件严重程度在规定时间内电话或书面报告护理部组织全科护士讨论，发现问题的焦点填写护理不良事件登记表，上交护理部三十五、护理投诉应急预案及处理流程66 1、病人或家属投诉时，护士应礼貌接待，倾听投诉情况，与投诉者沟通。2、如矛盾问题不能解决，报告护士长或科主任，协助解决。如投诉情况属实，与被投诉人共同解决矛盾；如投诉情况不符事实，可将事实与病人沟通。3、如科室不能解决或涉及医疗、护理纠纷，及时报告医务科、护理部。4、解决后科室对被投诉问题进行整改，吸取教训。5、处理流程见下图。病人或家属投诉情况不符，可将事实与病人沟通礼貌接待倾听投诉情况，与投诉者沟通如矛盾问题不能解决，报告护士长或科主任如情况属实，与被投诉人共同解决矛盾。如不能解决或涉及医疗、护理纠纷，及时报告医务科、护理部解决后科室对被投诉问题进行整改三十六、遭遇暴徒的应急预案及处理流程66 1、遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。2、设法报警及报告本院保安人员，夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。3、如暴徒逃走后，应注意其走向，为警察提供线索。4、主动协助警察人员的调查工作。5、尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。6、处理流程见下图。遇暴徒时保持头脑要冷静设法尽快报警及报告本院保安人员或寻求其他人员帮助安抚患者，维持病室秩序，设法保护患者的生命安全及国家财产如暴徒逃走，要注意其走向，为警察人员提供线索。积极协助警察人员的调查工作尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。三十七、患者发生心跳骤停的应急预案及处理流程66 1、心脏骤停时，护理人员应立即通知医生的同时，将病人仰卧于硬板床上，心电监护，除颤，持续心肺复苏。2、建立静脉通道，准备好相关器械及药物，遵医嘱给药。　3、严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生。配合医生进行气管插管准备。4、患者病情好转，生命体征平稳后，护士应安慰患者和家属。5、抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。心跳骤停6、处理流程见下图。·检查病人的反应性·激活急救反应系统·呼叫·准备除颤Circulation:·建立静脉通路·心电监护――鉴别心律失常·根据心律和病情给予适当药物Defibrillation　diagnosis:查出病因并治疗:Airway:尽早放置通气装置初级CABD支持Breathing:提供正压通气Defibrillation:评估VF/无脉搏性VT200J-300J-360J3次除颤后的心律：持续或反复VF/VT进一步的ＡＢＣＤ支持Circulation:心脏按压Airway:开放气道Breathing:·检查确认通气管的放置·通气管的安全性：首选特质的固定装置·确认有效地氧供和通气三十八、患者发生急腹症应急预案及处理流程　66 1、患者出现急腹症症状时，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等症状，同时腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等。立即通知医生。2、立即给予禁食、禁饮，按医嘱给予正确用药。3、严密观察命体征、腹部体征及伴随症状，评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放射痛等。4、作好记录。5、处理流程见下图。·腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等·腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等·观察生命体征、腹部体征及伴随症状·评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放射痛等立即通知医生诊断不确诊断明确　·止痛·根据情况禁食·抗休克·抗感染·纠正水、电解质失衡·禁食、禁水·禁止痛药·禁灌肠·禁服药有手术指征无手术指征做好术前准备送外院继续治疗三十九、患者发生突发脑疝应急预案及处理流程66 1、护理人员发现患者有脑疝症状时，如一侧瞳孔进行性散大、意识进行性障碍、肌力进行性下降时，立即通知医生进行抢救，抬高床头15--30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅。2、护理人员发现患者有脑疝症状时，如剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。立即通知医生，同时置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，迅速给予氧气吸入，迅速建立静脉通路。患者烦躁时，要防止坠床。3、遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推。4、及时给予吸痰，同时给予心电、血压、血氧饱和度等监测。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生。6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。7、记录抢救过程。8、处理流程见下图。66 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失·一侧瞳孔进行性散大·意识进行性障碍·肌力进行性下降有手术指征无手术指征有手术指征小脑幕切迹疝甘露醇２５０ｍｌ快速静滴或速尿２０ｍｇ静推枕骨大孔疝甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管抬高床头15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅如果已有脑室外流者，放低引流袋加快引流无手术指征立即通知医生观察意识瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状做好急诊手术准备　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　如出现呼吸困难做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状四十、医护人员发生针刺伤时的应急预案及处理流程66 1、医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒精消毒，必要时进行伤口包扎，并进行血源性传播疾病的检查和随访。　　2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。　　3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺"普丁(拉米呋定)每日1片，并通知医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。4、处理流程见下图。66 复查，同时口服贺"普丁结束医务科核实针刺伤轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口碘伏消毒伤口，必要时包扎查乙肝病毒定性/定量阳性报院感质控员登记职业暴露登记本报科主任/护士长核实阴性/弱阳性被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时阴性／弱阳性发职业暴露登记表２４小时内注射免疫球蛋白复印本人＼患者的化验单，填写登记表，整理注射发票上报医务科报销四十一、患者发生中毒应急预案及处理流程66 1、发现患者中毒时，立即通知医生，同时评估患者中毒程度，了解中毒的物质。2、护士立即准备抢救药物和仪器，积极配合医生进行抢救。3、监测神志、生命体征等改变。4、按医嘱使用解毒剂及其他药物。5、及时记录病情变化及抢救过程。6、处理流程见下图。　发现患者中毒时，评估中毒程度了解中毒的物质经呼吸道中毒经消化道中毒经皮肤黏膜中毒氧疗：吸氧、机械通气、高压氧治疗·呼吸系统监护：ABG、SpO2·肺部听诊及气道分泌物观察催吐、洗胃、观察胃内容物性质及量肝、肾功能监护清洁、冲洗污染皮肤及黏膜观察记录污染皮肤黏膜情况立即通知医生监测神志、生命体征等改变按医嘱使用解毒剂及其他药物及时记录病情变化及抢救过程四十二、患者发生压疮的应急预案及处理流程1、患者66 发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。2、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《压疮报告单》报护理部。3、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。4、处理流程见下图。组织全科护士讨论，发现问题的焦点评估压疮并去除诱发因素患者发生压疮时及时与患者家属沟通记录压疮的发生、发展、治疗方法、护理措施以及对病人的影响情况立即报告主管医生、护士长对原因进行分析，找出对策提出改进的具体方法，并实施填写压疮报表，上交护理部四十三、门诊病人发生意外事件应急预案及处理流程66 1、门诊病人发生意外事件时，初步评估病人，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。2、立即通知门诊部主任、急诊护士长，说明楼层、科室、病情等。3、立即通知门诊医生，必要时呼叫抢救小组成员。进行相应的紧急处理。4、与医生共同转运至急诊室门诊病人发生意外事件时5、处理流程见下图。66 紧急处理：1.心肺复苏2.保持呼吸道通畅3.迅速建立静脉通道4.测BP、P、R、T等5.保暖、心理安慰等再次评估病情初步评估病人，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。通知门诊部说明楼层、科室、病情通知急诊护士长呼叫抢救小组成员呼叫医生与医生共同转运至急诊室四十四、急诊科护理人员应急预案及处理流程66 1、引发3人以上死亡或10人以上伤亡的重大突发事件：如火灾、地震、台风、暴力事件、爆炸等。伤员送至急诊抢救室时，立即汇报医院总值班、护士长、护理部（白天）；立即汇报医院总值班、护士长等（夜班）。2、综合评估事件性质、伤亡情况、目前救治情况，启动呼叫系统，开通绿色通道。3、急诊科人员配合医生积极抢救。4、处理流程见下图。66 急诊科护理人员应急预案引发3人以上死亡或10人以上伤亡的重大突发事件：如火灾、台风、暴力事件、爆炸等。伤员送至急诊抢救室立即汇报：医院总值班、护士长、护理部（白天）；立即汇报医院总值班、护士长（夜班）。启动急诊呼叫系统病房住院开通绿色通道准备床位，组织抢救危重病人轻病人复苏、抢救急诊观察室观察四十五、紧急状态下护理人力资源调配预案及处理流程66 1、护理单元突发紧急事件时。2、护士应逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）。3、启动紧急状态下护理人力资源调配方案。4、护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联络人准备增援人员。5、护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援护理单元突发紧急事件6、突发紧急事件终止通知护理部联络人准备增援人员逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）启动紧急状态下护理人力资源调配方案护士长组织病区内增援科室人员无法满足需求时启动后续预案护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援突发紧急事件终止四十六、癫痫持续状态病人应急预案及处理流程66 1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。6、在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。7、护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理，做好详细的记录。　　8、处理流程见下图。四肢和躯体出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状66 ·立即平躺，解开衣领和裤袋·转移病人周围物品·床栏保护观察呼吸无有·纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等·降血压·高热时降温CPR用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间吸氧、环境安静抽搐时不可强压肢体，以防骨折使用镇静药物针刺或用手指按压人中脑部疾病全身性疾病癔症脱水，保护脑细胞，高热时降温暗示、镇静治疗四十七、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及处理流程66 1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医务人员。2、立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。4、迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。5、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。6、护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。　接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等l吸氧l必要时呼吸皮囊给氧l喉头水肿：气管插管或气管切开l平卧位l肾上腺素1mg皮下注射或静推l地塞米松10mg静推监测生命体征按医嘱使用其他药物记录抢救过程立即终止过敏源四十八、住院患者烫伤的应急预案及处理流程66 1、发现患者烫伤，立即清除致热源。2、评估患者病情，紧急处理烫伤部位。立即通知主管医生或值班医生，报告受伤情况，认真及时执行医嘱。3、记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施4、向护士长汇报病人烫伤情况。5、护士长召集全科护士进行讨论，填写“护理不良事件登记表”并在24小时内上报护理部。  6、按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。立即清除致热源（热水袋、红外线灯等）评估患者病情紧急处理烫伤部位通知医生，报告受伤情况认真按医嘱及时执行记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施向护士长汇报病人烫伤情况护士长召集全科护士讨论，并在24小时内上报护理部四十九、住院患者发生消化道大出血时的应急预案及处理流程1、发生大出血时，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。66 1、即通知医生，备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔二囊管等抢救设备，积极配合抢救。2、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施有效输液输血及应用各种止血治疗。3、及时清除血迹、污物。4、给予氧气吸入。5、注意保暖，做好心理护理。关心安慰患者。6、严密观察监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。7、准确记录出入量。观察呕吐物和大便的性质、颜色、量、次数。有异常及时报告医生，并配合处理。8、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。10、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4℃，一次灌注250ml，然后抽出。反复多次，直至抽出液清澈为止。11、采用冰盐水洗胃仍出血不止者，按医嘱胃内注入去甲肾上腺素溶液，即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少次数，直至出血停止/夹闭。12、认真做好护理记录，加强巡视和交接班。13、处理流程见下图。住院患者发生消化道大出血时66 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，稳定患者的情绪。通知医生建立两条有效的大静脉通路，遵医嘱实施配血及有效输液输血、止血治疗等，维持有效的循环血量。保持呼吸道通畅，及时清理血污。给予氧气吸入关心安慰患者，减轻患者心理负担。严密观察监测患者病情变化，严格记录出血量，监测生命体征。遵医嘱进行各种止血治疗。如应用三腔二囊管压迫止血、冰盐水洗胃等。认真做好护理记录，加强巡视及交接班。五十、患者发生噎食时的应急预案及处理流程1、当发现患者发生噎食时，66 迅速撑开患者口腔，用手指掏出食物，或用汤匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯卧，头低45度，拍击胸背部，促其吐出食物，并立即通知医生。2、或用Heimlic手法等，必要时环甲膜穿刺。具体操作见附页。3、监测生命体征，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，报告医生，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。4、必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。5、通知家属。患者发生噎食后6、做好护理记录。7、处理流程见下图。通知医生意识丧失者清醒者排出异物：l鼓励咳嗽l拍背法lHeimlic手法l排出异物：l手指清除法lHeimlic手法l吸引清除气道异物l急诊喉镜/支气管镜取异物l环甲膜穿刺必要时吸氧心跳呼吸骤停：CPR及时清理口腔内痰液、呕吐物等通知家属并向家属交待病情做好记录五十一、输液过程中出现肺水肿的应急预案及处理流程1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。66 2、将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。3、及时与医生联系进行紧急处理。4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％~30％的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。7、密切观察病情，认真记录抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。及时与医生联系进行紧急处理输液过程中出现患者肺水肿立即停止输液或将输液速度减慢至最低，保留静脉通路将患者安置为端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担加压给氧，湿化瓶内加入20%-=30%的酒精遵医嘱给予药物治疗必要时，进行四肢轮流结扎认真做好病情及抢救过程记录患者病情平稳后，加强巡视并重点交接班。五十二、患者发生低血糖昏迷应急预案及处理流程66 1.快速补充葡萄糖：50%葡萄糖40-100ml静脉注射。可重复注射，至患者清醒。继至10%葡萄糖注射液静脉点滴，根据血糖情况可维持数小时至一天。2.糖皮质激素应用：如果患者血糖维持于11.1mmol/l水平仍处于昏迷状态，可考虑给予氢化考的松100mg静脉点滴。3.经上面处理患者反应仍不佳或持续昏迷者，可伴有严重脑水肿，可使用20%甘露醇静脉点滴。4.去除诱因：停止引起低血糖的药物（口服降糖药或胰岛素）；治疗原发的肝肾胃肠道等疾病；切除引起低血糖的肿瘤等。5.饮食调理：患者清醒后科给予高碳水化合物饮食。　　　　　　　　　　6、处理流程见下图。66 使患者卧床休息、吸氧密切观察生命体征及神志变化并作好记录立即报告医生遵医嘱立即采血、监测血糖、询问家属或其他知情者有关患者的病史遵医嘱用药停止引起低血糖的药物等，去除诱因快速补充葡萄糖糖皮质激素及甘露醇等药物应用加强巡视，控制输液滴速并做好病情记录五十三、护士工作站系统发生故障时的应急预案及处理流程66 1、应急预案（1）护士工作站系统发生时，办公护士应迅速查找故障原因。（2）故障无法排除时，迅速报告护士长，并通知医院信息网络中心检修。（3）检修期间，通知医师，如需下达医嘱需在备用医嘱本上手工下达，护士认真查对签字执行。（4）故障排除后，通知医师及时补录医嘱。2、处理流程见下图护士工作站系统发生故障时报告护士长通知信息网络中心检修检修期间，通知医师，在备用医嘱本上手工下达医嘱护士认真查对医嘱，并签字执行查找故障原因，并尽力排除故障故障排除后，请医师及时补录医嘱。故障无法排除五十四、新生儿温箱发生故障时应急预案及处理流程66 1.应急预案(1)新生儿温箱发生故障时,应迅速查找故障原因。(2)故障无法排除时,应迅速报告医师、护士长。立即将患儿抱出温箱，放置在红外线抢救台保暖，如有备用温箱，立即预热备用温箱，调试好温度后，将患儿放置于备用温箱内，并向家属做好解释工作。(3)通知医院医学工程科检修。(4)严密观察患者儿病情变化。(5)故障排除后,继续启用新生儿温箱。(6)详细记录故障发生的原因、处理方法并进行交班。2.处理流程见下图。新生儿温箱发生故障时报告医师、护士长通知医学工程科检修故障排除后，继续启用新生儿温箱查找故障原因，并尽力排除详细记录故障发生的原因、处理方法并交班故障无法排除密切观察患儿病情变化向家属做好解释工作将患儿抱出温箱，放置在红外线抢救台保暖。如有备用温箱，调试好温度后，将患儿放置于备用温箱内。66'