党校课件 20150922深化医药卫生体制改革发展(省委党校讲课播放版1） 174页

'深化医药卫生体制改革 一二三四我国医改历史回顾深化医改进展与成效深化医改面临的困难与挑战若干问题的借鉴与思考 一、我国医改历史回顾 第一阶段：1978-1984年第二阶段：1985-1992年第三阶段：1992-2000年第四阶段：2000-2005年第五阶段：2005-2008年第六阶段：2009年-至今（新医改）我国医疗卫生体制改革历程 第一阶段：1978~1984年——背景：在“文化大革命”时期，卫生事业发展受到了严重的影响，国家在经济上濒于崩溃，财政基础薄弱，卫生费用紧缺。很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员不足，专家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。——目标：改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进行调整、建设。——阶段特点：是恢复与改革之间的过渡时期。 第一阶段：1978~1984年——政策措施：1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，开始扭转卫生机构不善于经营核算的局面。1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求。1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国务院批准，为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制形式并存的医疗服务机构奠定基础。 第二阶段：1985~1992年——1985年可谓是医改元年。——目标：放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益。——阶段特点：这一时期的改革贯彻中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作。主要关注管理体制、运行机制方面的问题，基本上是复制国企改革的模式。政府的主导思想在于“给政策不给钱”。政府直接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。改革处于初级阶段。 第二阶段：1985~1992年——政策措施：1989年国务院批转卫生部等部委《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，文件提出五点：第一，积极推行各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业余服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业发展的道路。 第三阶段：1992~2000年——背景：1992年春，邓小平同志南方讲话后，中国共产党召开了第十四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起了新一轮的改革浪潮。——标志：1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。 第三阶段：1992~2000年——政策及效果：1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。同时，确立了新时期卫生工作的方针是：“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。” 第三阶段：1992~2000年——主基调：向医疗市场化进军——阶段特点：这个阶段的特点是仍在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非的争议，各项探索性改革仍在进行。如何解决“路线”之争？整个1990年代，市场化的声音，一直处于主导地位。 第四阶段：2000~2005年——政策措施：国务院办公厅于2000年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。之后陆续出台了13个配套政策。——阶段特点：吹响产权改革的号角2000年3月，江苏宿迁掀开被冠以完全“市场化”的医院改制——卖医院，拉开了医院产权改革的序幕。五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。 ——暴露问题：随着市场化的不断演进，政府对卫生的投入不足，再加上卫生政策失当，在2000年之前就有一些地方开始公开拍卖、出售乡镇卫生院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病贵的问题突出。2003年SARS事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，为下一个阶段的医改革到来埋下伏笔。第四阶段：2000~2005年 ——背景：2005年1月，在全国卫生工作会议上吴仪做出批示：解决群众看病难，看病贵的问题需要标本兼治，综合治理。3月，国务院总理温家宝也在十届全国人大三次会议上提出了要切实解决群众看病难，看病贵的问题——标志事件：2005年7月28日，《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心课题组发表《对中国医药卫生体制改革的评价与建议》研究报告。报告认为：从总体上讲，改革是不成功的。第五阶段：2005~2008年 报告认为：计划经济时代，中国用中3%GDP的卫生投入，大体满足了几乎所有社会成员的基本医药卫生服务需求，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医药卫生工作的典范。当前的一些改革消极后果主要表现为，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，医药卫生体制出现的商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医药卫生事业的基本规律。第五阶段：2005~2008年 ——政策研究：2006年9月，成立由11个有关部委组成的医改协调小组。2007年初，医改协调小组委托六家研究机构对医改革进行独立、平等研究，并提出建议，后来研究机构增加到九家。2007年10月，国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参加，讨论医改方案。2008年10月14日—11月14日，国家发改委公布了酝酿已久的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，并公开向社会征求意见。第五阶段：2005~2008年 第一阶段：1978-1984年（恢复与改革之间的过渡时期）第二阶段：1985-1992年（复制国企改革的初级阶段）第三阶段：1992-2000年（向医疗市场化改革的探索阶段）第四阶段：2000-2005年（市场化产权改革阶段）第五阶段：2005-2008年（反思和政策研究阶段）我国医疗卫生体制改革历程 ——标志：2009年4月6日，新华社正式发布新医改方案：中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》第六阶段：2009年~至今《人民日报》（2009年4月7日01版） 基本理念坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供基本原则保基本、强基层、建机制基本路径统筹安排、突出重点、循序推进第六阶段：2009年~至今 实现“全民医保”，使人人都有基本医疗保障；能够均等化地享有基本公共卫生服务；可以便捷地获得基本医疗服务。保基本把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络；使基层医疗机构成为群众看病就医的首选。强基层通过改革体制机制，保障医药卫生体系规范有效运转，为保基本、强基层提供长效保障。建机制第六阶段：2009年~至今 新医改总体设计五项重点改革八大运行机制四大支撑体系一个目标第六阶段：2009年~至今 一个目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。第六阶段：2009年~至今公共卫生服务体系医疗保障体系医疗服务体系药品供应保障体系四大体系 第六阶段：2009年~至今——八大运行机制1、协调统一的医药卫生管理体制；2、高效规范的医药卫生机构运行机制；3、政府主导的多元卫生投入机制；4、科学合理的医药价格形成机制；5、严格有效的医药卫生监管体制；6、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制；7、实用共享的医药卫生信息系统；8、建立健全医药卫生法律制度。 医药卫生体制五项重点改革推进基本医疗保障制度建设建立国家基本药物制度基层医疗卫生服务体系基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点第六阶段：2009年~至今（第一阶段2009-2011年五项重点） 重点改革任务健全全民医保体系巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制推进公立医院改革统筹推进相关领域改革第六阶段：2009年~至今（攻坚阶段2012-2015年十二五规划） 第五阶段：2009~至今——政策：陆续出台相关配套政策：1、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）2、《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发〔2009〕22号）3、《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号）4、《关于完善政府卫生投入政策的意见》（财社[2009]66号）5、《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）6、《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）7、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发〔2009〕78号） 第五阶段：2009~至今——政策：陆续出台相关配套政策：8、《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫农卫发〔2009〕68号）9、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（发改价格[2009]2844号）10、《关于加强卫生人才队伍建设的意见》（卫人发〔2009〕131号）11、《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发[2009]190号）12、《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号）13、《卫生部、财政部关于加强乡村医生队伍建设的意见》（卫农卫发〔2010〕3号）14、建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发〔2010〕56号） 第五阶段：2009~至今——政策：陆续出台相关配套政策：15、《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号）16、《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）17、《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》（发改价格〔2011〕674号）18、《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）19、《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）20、《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔2012〕33号） 第五阶段：2009~至今——政策：陆续出台相关配套政策：21、《国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2012〕57号）22、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）23、《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》（国发）24、《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发〔2013〕15号）25、《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号）26、国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）27、《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》（国卫体改发〔2014〕12号） 二、医改工作进展及成效 （一）全民基本医保制度框架初步形成1、基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民——新农合、城镇居民、城镇职工三项基本医保制度覆盖了95%以上的城乡居民，参保人数增加到13.1亿人，参保率96%。职工医保参保人数达到2.7亿人，新农合及城镇居民参保人数达到10.4亿人。——新农合及城镇居民人均补助从20元提高到380元。 2、大病保险全面推开——2014年底，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，有16家保险公司在27个省份承办大病保险，覆盖约7亿人口，大病保险患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10—15个百分点，患者就医负担进一步减轻，基本医保制度的保障效应进一步放大。（一）全民基本医保制度框架初步形成 3、开展重大疾病保障——提高农村儿童白血病和先天性心脏病患者保障水平，困难家庭患儿看病费用实际报销比例由40%提高到90%，2万多名“两病”患儿受益。——逐步扩大到22种重大疾病，2013年起在全国28个省启动实施。（一）全民基本医保制度框架初步形成温家宝总理看望白血病患儿（2009.2.16） 4、医疗救助制度进一步健全——医疗救助资金大幅增加，2013年救助支出资金258亿元，比2008年翻3翻，求助人次1.1亿。2014年，全年33万人获得救助。——救助对象逐步覆盖到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人。（一）全民基本医保制度框架初步形成 5、商业健康保险快速发展——保险公司积极探索开展重大疾病、长期护理、失能收入损失保险，努力满足人民群众多层次健康保障需求。——2014年，全国商业健康保险保持较快增长，保费收入1587.2亿元，同比增长41.3%；100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品共有2300多种。（一）全民基本医保制度框架初步形成 湖北：2014年，全省职工医保和城镇居民医保参保率达到96%，新农合参合率达到99.2%，政策范围内住院费用报销比例分别达到77.07%、70%和75.5%，7万余人获得大病保险报销，5.4万人享受22种重大疾病保障政策；出台了《湖北省疾病应急救助基金管理暂行办法》。2014年城镇职工医疗保险筹资220亿（支出217亿），新农合筹资160亿（支出155亿），城镇居民医疗保险筹资41亿（支出34亿）63家省级保险分公司取得健康险经营资质，医疗责任保险覆盖医疗机构3628家，新增了防癌险、终身医疗保险、管理式团体健康保险等新险种。（一）全民基本医保制度框架初步形成 基本医疗保障管理服务不断创新湖北推广就医一卡通江苏开展省内异地就医即时联网结算北京探索按病种分组（DRGs）付费长春探索医保付费“谈判机制”（一）全民基本医保制度框架初步形成 国家基本药物制度全覆盖基本实现——2009年8月，国家遴选确定了307种基本药物，各地增补了部分药品种类。2012版国家基本药物品种520，我省增补280，达到800种。——2009年在30%的政府办基层医疗卫生机构启动实施。——我省2011年7月底基层医疗卫生机构已经全面覆盖，12底前村卫生室全覆盖。（二）国家基本药物制度初步建立 主要招生产企业全程监控招采合一量价挂钩集中支付双信封制基本药物采购保证基药质量（二）国家基本药物制度初步建立 1、农村三级医疗卫生服务网络明显加强:——中央投资700亿元，支持了2400所县级医院（其中县级中医院158所）4万多家基层医疗卫生机构建设，投入130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置。（三）基层医疗卫生服务体系显著加强 1、农村三级医疗卫生服务网络明显加强:——实施基层中医药服务能力提升工程；——基本完成了基层医疗卫生机构长期债务化解工作。以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络逐步健全。（三）基层医疗卫生服务体系显著加强 恩施黄莲溪村卫生室 恩施营上村卫生室 蕲春 湖北宜昌点军区石堰村卫生室 枝江市马家店街道拽车村卫生室 湖北建始县 应城汤岭镇中心卫生院 2、城市社区卫生服务体系进一步完善:——84%的社区卫生服务中心达到建设标准。（三）基层医疗卫生服务体系逐步健全 鄂州市古楼街道怡亭铭社区卫生服务中心 武汉青山努力打造社区卫生服务“红中”模式:——红钢城社区卫生服务中心倡导“首诊在社区、大病转医院、康复回社区”新理念，开展“家庭医生”团队签约服务、被评为国家级社区卫生服务示范中心。胡锦涛总书记在视察时称赞“你们中心为社区居民提供医疗卫生服务方面发挥了独特作用，值得充分肯定”。2011年6月，胡锦涛总书记视察武红钢城社区卫生服务中心。（三）基层医疗卫生服务体系逐步健全 3、以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设逐步加强：——国家为中西部乡镇卫生院招收定向免费医学生2万多名，招聘乡镇卫生院执业医师3万多人。——各地积极加强基层人才培养培训，安排3万多名基层在岗人员的全科医生转岗培训，为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室分别开展培训157万人次、88万人次、277万人次，选送2.8万多名县级医院骨干人员到三级医院进修学习。（三）基层医疗卫生服务体系逐步健全 （四）基本公共卫生服务均等化水平明显提高基本公共卫生服务均等化明显推进，严重危害人民群众健康的重大传染病防治能力明显加强，有力地推动了卫生发展模式从重疾病治疗向全面健康管理转变，对保障群众不生病、少生病正在发挥出积极的效应。 （四）基本公共卫生服务均等化水平明显提高 基本公共卫生服务项目城乡居民健康档案规范化电子建档率全国孕产妇系统管理率全国7岁以下儿童健康管理率农村孕产妇住院分娩率65岁以上老年人健康管理人数高血压患者规范管理人数糖尿病患者规范管理人数严重精神障碍患者管理率到2013的进度83.5%89.5%90.7%99.2%1.17亿8503万2467万58.0% 国家重大公共卫生服务项目3年医改任务到2011年完成程度农村孕产妇进行住院分娩补助为15岁以下人群补种乙肝疫苗改炉改灶消除燃煤型氟中毒危害农村妇女孕前和孕早期补服叶酸建设无害化卫生厕所为贫困白内障患者免费复明手术妇女宫颈癌检查妇女乳腺癌检查--5767万人163万户--1128万户100万人1000万人120万人2613万6831万169万2244万1328万109万1186万146万--119%104%--118%109%119%122% 全面启动基本公共卫生服务项目重点人群管理手册（四）基本公共卫生服务均等化水平明显提高 ——2014年，基本公共卫生服务项目扩大到11类43项。国家免费孕前优生健康检查项目实现全国所有县（市）全覆盖。以乡（镇）为单位，全国适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率总体保持在90%以上。高血压、糖尿病患者规范化管理人数分别达到8503万和2467万，严重精神障碍患者管理率达到65%以上。（四）基本公共卫生服务均等化水平明显提高 （四）基本公共卫生服务均等化水平明显提高 2009年开始公立医院改革试点。首批17个国家公立医院改革试点城市，37个省级试点地区。（鄂州市）2014年，启动第二批县级公立医院综合改革试点，试点县（市）扩大到1300多个，河北、上海、江苏、浙江、福建、安徽、江西、河南、湖南、四川、陕西、青海12个省份实现改革全覆盖。（湖北35个试点县）2015年，县级公立医院综合改革全面推开，城市公立医院扩大到100个。（湖北所有县，武汉市）(五)公立医院改革试点积极推进 2010年9月，李克强总理调研鄂州市公立医院改革 20092013增加%全国门诊人次数其中:公立医院全国出院人次数其中:公立医院54.9亿17.7亿1.3亿0.85亿73.1亿24.6亿1.9亿1.23亿33.3%38.8%45.0%45.1%目前，全国居民平均门诊5.4人次、住院率14%，均高于美国4.2人次、10%。应该说，看病难、看病贵现象在一定程度上得到缓解。难和贵的问题主要集中在城市大医院。(五)公立医院改革试点积极推进改革核心措施：——破除以药补医机制：取消药品加成政策——探索建立补偿新机制：调整医疗服务和政府补助——在治理结构、内部管理、改善医疗服务等方面有所突破。 初步成效——以取消以药补医机制为关键环节的综合改革不断深化，县域医疗服务体系能力明显提高，人民群众开始感受到改革带来的实惠，试点地区县域内就诊率达到85%以上。截至2014年底，全国66%的县（市）取消了药品加成，医疗服务价格进一步理顺，医院收支结构得到优化，经济运行正在步入良性轨道，医药费用过快上涨的势头得到初步遏制。(五)公立医院改革试点积极推进 非公立医院机构数、床位数、服务人员数及服务量不断增长，多元化办医格局初步形成。目前，非公立医疗卫生机构数达到43.9万所，占全国医疗卫生机构总数的45%，非公立医疗机构门诊量占全国门诊总量的22.3%。(六)社会办医取得快速发展湖北：亚洲心脏病医院武汉爱尔眼科医院武汉艾格眼科医院黄石爱康医院全省28家医院转制项目2008年2013年增加%医院数：公立医院1430913396-6.4%民营医院540311313109.4%床位数：公立医院261.0万386.5万48.1%民营医院27.3万71.3万161.2%门诊量：公立医院16.4亿24.6亿50.0%民营医院1.33亿2.9亿118.0%住院量：公立医院6853万12259万78.9%民营医院520万1669万221.0% 深化医改以来，各级财政对医疗卫生投入持续加大，2009-2013年累计达到30682亿元。要继续强化政府办医责任，积极发挥财政职能作用，通过加大投入推动制度建设和机制创新，提高公立医院管理运行效率。——财政部王保安副部长(七)财政投入不断加大，改善了支出结构 (七)财政投入不断加大，改善了支出结构 (七)财政投入不断加大，改善了支出结构 (八)医疗卫生服务可及性显著增强 (九)城乡居民满意度有所提高 各地改革的实践探索1、陕西神木县、子长县“全民医保”2、福建三明公立医院改革3、深圳公立医院改革4、安徽基层卫生改革5、湖北“健康管理模式”探索（预防、治疗、抢救1比8.5比100）6、湖北鄂州三保合一探索 国际社会给予积极评价中国医改五项重点工作的主题，将引领中国卫生体系朝着正确的方向前进。为13亿人解决医保问题非常重要，中国在这方面走在了世界前面。——中国医改的目标和总体战略是值得效仿的，中国在为全民提供平价且公平的基本医疗服务方面已经取得了巨大成就。中国医改目标和系统战略对其他追求全民医保的国家来说堪称典范。世界卫生组织世界银行《柳叶刀》 一、意义与价值的廓清——新一轮医改进展总体良好，成效逐步显现。经过几年努力，我国基本医疗卫生制度初步建立，13亿人民拥有基本医疗保障制度的全覆盖，享有了基本医疗卫生服务，健康水平明显提高。一些长期困扰卫生发展的结构性问题出现好转，看病难、看病贵的矛盾有所缓解。——实践证明，医改的目标、方向、原则符合我国社会主义初级阶段的基本国情、符合卫生事业发展规律，符合人民群众的愿望要求。 三、深化医改革面临的困难与挑战 （一）供需矛盾仍然突出，卫生发现滞后于经济发展。1、快速经济社会转型导致疾病模式的发化加速2、城乡居民卫生服务需要和需求量正在迅速增加3、慢性病危险因素预防控制几乎处于失控状态4、卫生发展滞后经济发展和国民健康需求 根据国际组织估计，2014年中国经济增长对世界经济增长总体全球经济增长的贡献，大概在27.8%，是对世界经济增长贡献最大的国家，其次是美国。从2000年到2009年十年之间，中国累计的经济增长就是200%多，体量增长了一倍多，远远超过了其它的经济体，特别是超过了美国。进入二十一世纪以来中国经济是世界经济增长最大的贡献点。 2015年8月12日23时30分许，天津滨海新区开发区瑞海公司危险品仓库发生爆炸。 在纽约环境保护与健康部门网站上，甲状腺癌、白血病、肺癌、食道癌、前列腺癌症是“9·11”相关疾病中最集中的五种类型。最新官方数据显示，参与地面营救、清洁的消防员、警察、环卫工人中3700多人确诊患上癌症，其中2110人是消防员，各种数字还在上升。此外，这个数字并不包括患上癌症的普通居民。14年过去，灾难看似结束了，却仍如魔鬼般死缠烂打，一不小心就索去无辜的生命。 2015年3月9日：泉州惠安县螺阳镇锦里村后坊旧桥处，50多头死猪被抛尸，溪面水体污染。 2015年4月27日：宜昌长阳蒙特锰业排污致水体污染溪水污染变黑变臭，并流入母亲河清江污染江水，严重破坏当地生态环境。 2015年6月15日：广东练江水污染随着经济的高速发展，练江的水质急剧下降。干流中高锰酸盐指数、化学需氧量、氨氮、总磷等八个监测因子严重超标。两岸居民也因此饱受其苦。 2015年6月17：河水被污染安徽池州千亩田变荒地安徽省池州市东至县的香隅镇地处长江南岸，镇里数千亩农田也变成了荒地。只因化工园污染灌溉水源。这些水中含有大量有毒物，多项污染物超标。其中苯的含量是13.7，超标136倍。污水进入通河之后，在合阜村与另一条河流汇合，再辗转三四公里，最终会流入长江。 据央视报道，截至6月23日，中国海关共查证走私冻品42万吨，特别是在广东、广西、天津等沿海地区履破案值数亿，甚至数十亿元的走私冻品大案，这些走私冻品包括牛肉、鸡肉、猪肉等冻肉品，还有三文鱼、银鳕鱼等海产品，不少冻品因为超过保质期腐坏变质，而有一些甚至是二战时期一些国家为战争储备的冻品。这些问题冻肉走私进入我国境内之后，会流到哪去呢？从珠三角等地海关缉私部门稽查的情况来看，当地的走私冷冻肉产品，大部分是销往北方地区，主要对象是肉类加工厂、酒楼、机关及学校的食堂、肉食店、小吃摊等等。 2015年1月，公安部从一起製售病死猪案件入手，部署指挥湖南、广西等11省区公安机关彻查深挖，成功摧毁一个特大製售病死猪犯罪网络。该网络利用生猪保险理赔补偿政策，以勾结、收买保险公司保险员等方式获取病死猪信息，从养殖场或农户手中低价收购病死猪，勾结监管部门公职人员开具检疫合格证后进入正规购买、食用渠道，或就地销售，或贩卖至外省市，销售范围涉及湖南、河南、广西等11个省区。 婴幼儿配方乳粉再次曝出问题。2015年8月4日，42批次的不合格婴幼儿配方乳粉被公布在国家食药监总局的网站上。其中，有11批次样品不符合食品安全国家标准，涉及6家企业。食药监总局网站显示，此次检出不合格样品的企业都是中小企业，样品多属婴幼儿配方羊奶粉。 世界卫生组织公布最新埃博拉疫情统计，累计至2015年3月10日为止，全球因为埃博拉疫情丧生的人数突破1万人;确诊、可能与疑似病例则高达24350人。尽管疫情蔓延情况获得改善，疫苗也已经在西非地区展开人体实验，但仍未能让埃博拉完全绝迹。埃博拉疫情爆发1年多来，在几内亚、利比里亚与塞拉利昂3个疫情蔓延最为严重的国家，已经夺走1.4万条人命;确诊、可能与疑似病例则高达24350人。除了西非3国外，尼日利亚也有8人病故、马里2人、美国也有1名因为埃博拉感染丧命的病例。 患病人数（百万）我国居民死因中，85%为慢性病，10%意外伤害；慢病病例数超过3亿，每年1700万的速度逑增，慢性病诊断治疗（且是终生治疗）带来了巨大经济负担。我国慢性病的致病因素戒危险因素（如吸烟、酗酒、超重、肥胖、缺乏运动、药物滥用等）还没有得到有效控制，有些危险因素甚至是失控。100500201020.82000高血压患病估计人数1980-90年每年增加约300万1991-02年每年增加约700万2002-10年每年增加超1000万中国CDC近期估计人数>3.3亿糖尿病患病估计人数115.0DiabetesCare.2004;27:1047–1053 2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%。糖尿病患病率为9.7%，40岁以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，癌症死亡率为144.3/10万(前五位分别是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌)。 世界卫生组织专家断言，从现在到21世纪中叶，没有任何一种灾难能像心理危机那样给人们带来持续而深刻的痛苦。据报道，中国疾病预防控制中心精神卫生中心数据显示，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上。另有研究数据显示，我国重性精神病患人数已超过1600万。按照国际上衡量健康状况的指标评价各类疾病的总负担，精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。各类精神问题约占疾病总负担的1/5，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的1/5，预计到2020年，这一比率将升至1/4。 饮酒者中危险戒有害饮酒%居民经常锻炼的%男性现在每日吸烟率47%每日食盐摄入量>5g81%日食用油摄入量>25g83%蔬菜水果摄入量<400g53%17%12% %下故抑尿郁病百分变化脑卒中肝癌腰痛肺交癌通事老慢支冠心病重度糖症颈意部外疼摔痛落胃癌自杀其它运动系统先天畸骨关节食管癌弱水酒精肠性癌疾病精神分裂肝硬脑化膜炎其它听力障碍吸道感染下呼 1993年2003年2010年17年增加的倍数11.515.013.316.4GDP（万亿）疾病经济负担（亿）直接负担(亿）间接费用(亿)相对GDP的比例(%)直接负担(%)间接费用(%)3.53208150117079.204.34.913.6161806584959611.94.87.140.147980199802800012.05.07.0 ——疾病负担显著增加。包抱疾病短期、长期失能天数和因早死损失的寿命天数。老龄化、流行学转发和危险因素的叠加效应，慢性疾病的“井喷”已经构成重大公共卫生问题。——服务需求显著增加。健康需要和支付能力增加，保障制度建立，服务需要转化为需求的阈值陈低，过去5年门诊需求增加了50%、住院需求增加了一倍以上，医疗资源的增加是有限的。 ——服务需求更为复杂。慢性疾病及其所导致的失能、残障，使得卫生服务需求更为复杂。不仅表现在诊断、质量和康复的技术层面，也表现在对医务人员的学历、与业水平和服务组织的制度安排上。——服务费用明显增加。上述三方面的影响都会导致医疗花费增加。许多慢性疾病需要终身治疗。 （二）体制矛盾日益尖锐，卫生发展缺乏战略性制度安排。1、宏观管理体制障碍，政府卫生管办职能过于分散2、三医改革难以联劢，卫生发展长效机制难以形成3、药价虚高市场混乱，影响医药卫生体制改革进展4、服务体系条块分割，有序医疗服务模式尚未建立5、人才培养使用脱节，基层服务能力建设亟需加强 1、宏观管理体制障碍突出，政府卫生职能过于分散。一是财政对卫生投入缺乏制度化。加上激励机制扭曲、有效监管缺乏，医疗机构趋利行为、偏离公益性现象没有得到根本性遏制。五年来虽然政府投入增加，但尚未形成法定机制，多以临时项目形式支出，随意性较大；不同层级财政投入责任不明，地方投入财力不足。 我国公共财政支出中，卫生支出的比重长期处于较低水平。1995-2008年，高收入国家、中高收入国家、中低收入国家和低收入国家政府卫生支出占政府财政总支出的比重平均分别为12.6%、11.2%、9.2%和9.8%。我国同期只有3.6，远低于国际水平。2009-2013年提高到5.7%。 各国医疗卫生支出占GDP比重 我国是政府卫生支出分权程度最高的国家之一，长期都是地方政府承担主要的支出责任。中央财政支出中卫生支出的比重也长期偏低，2006年之前只有0.2%左右，2006年后开始逐年提高，2008年达到2.33%，2013年达到3.19%。 地方财政压力大新农合财政配套经费。基本公共卫生服务经费。基本药物制度补偿经费。基层医疗机构基本建设和设备购置经费。突发公共卫生事件应急经费。卫生技术人才培训经费。离退休人员补助经费。 ——制度化政府对医疗卫生的投入，有赖于我国整体的财政体制改革。首先是调整财政支出的结构。我国目前的财政，支出还是注重经济发展，必须调整财政支出中政府对教育、医疗等公共服务领域投入的优先次序，回归“公共财政”的本意。其次是强化财政预算，立法确定政府医疗卫生投入的水平和各级政府分担的责任，确定政府卫生投入占GDP或财政支出的比例，财政投入责任适度上移。第三是转变机制，统筹使用资金。一个挑战是寻找统筹以公民身份为基础的新农合、城镇居民医疗保险和以雇佣关系为基础的城镇职工医疗保险的策略，另一个挑战是寻找统筹使用投入公立医疗卫生机构的医保基金和财政资金的策略。 1、宏观管理体制障碍突出，政府卫生职能过于分散。二是行政管理体制问题。同级政府卫生管理职能过于分散，政府缺位、越位现象仍然并存；协调难度大；不同层级卫生职责划分不合理，资源配置重叠，全行业属地化难以落实。 卫生发改物价财政人保民政组织人事人事权物权政府部门医疗救助城市职工、居民医保财权(收入,使用...)分配结余新型农村合作医疗发展权公立医院 1、宏观管理体制障碍突出，政府卫生职能过于分散。三是政府治理手段问题。医疗卫生体制改革的核心不在于改革医疗机构，而是在于改革政府的治理，即政府举办和管理的手段和方法。公立医院改革体制机制性障碍尚未得到根本性解决。 公立医院是医改的重点难点患者满意度日趋下降 政府CEO当了董事长的家缺位和越位并存权力过大和过小并存管理学角度分析政府公立医院公立医院改革要解决的核心问题 公立医院改革要解决的核心问题1、财政投入较低：投入占7%、公益性下降医院收入2、支付方式落后：诱导需求和不合理费用增长注重药品收入（差价和扣率）医务人员劳务（不体现价值）增设高新项目（新项目新定价）财政补贴（严重不足）药品加成及服务收费（按项目）3.价格机制失真：导致医疗行为扭曲经济学角度分析利益驱动机制淡化公益性 公立医院改革要解决的核心问题问题的实质是制度缺陷：低投入放权创收：医院目标和社会目标冲突非正向激励机制：劳务价值低估，收入与药品、检查挂钩，过度医疗规制缺乏:监管不力资源配置不合理：优质资源集中在大中城市关键是改革政府治理（各级相关政府及政府部门）核心是体系与制度创新 公立医院改革要解决的核心问题关键点筹资补偿机制管理体制支付制度激励监管机制关键是改革政府治理，核心是体系制度创新 2、医疗、医保、医药“三医”缺乏联劢，卫生发展的长效机制尚未形成。卫生筹资机制不健全，补偿机制不到位，医保支付制度改革尚未破题，目前按项目、按药品加成的付费机制，在缺乏监督下，只能导致医疗机构激励机制的扭曲。诱导需求、过度医疗必然成为追求经济利益最大化的途径，而且形成惯性，利益关系固化。 WHO报道：我国住院患者抗生素的使用率达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素占58%，且高于30%国际水平，英美国家使用率22～25%。我国基层抗生素使用超出60%。许多患者处方一样，称之为“三素一汤”，也致使百姓就医行为变化。 3、药价虚高市场混乱，严重影响医药体制改革的进展。——医改不仅是降低药品价格，而是管理设计药品现代生产、流通、使用的目标模式、保障质量安全、合理使用，造福民众的问题。我国医药产业集中度低，小、散、乱，流通领域混乱，质量得不到充分保障，临床过度用药普遍，”药价虚高“、“过度用药“的顽疾严重影响着人民群众的切身利益。没有药改，医改就难以顺利推进、难以成功。 出厂价15.5元一瓶的芦笋片，公司一购买后以30-40元转手给公司二，公司二以185.22元价格挂在采购网上，某医院采购后顺加15％，以物价部门限定的最高销售价213元的价格销售给患者。 2013年，跨国药业葛兰素史克（中国）公司涉嫌商业腐败案在媒体上曝光。2013年，央视报道，福建漳州医腐案全市73家公立医院百分之百涉案、涉及1088名医务人员、133名行政人员，95%的医生拿药品回扣，回扣退款高达2049万元。2015年2月8日，媒体报道安徽16家公立医院院长收受药品器械贿赂而落马，出现“塌方式”腐败，涉及的部门多、人员多，上至局长、院长，下至药械科长、财务科长、采购员、医务人员，往往查处一案牵出数案，查获一人牵出数人甚至数十人，形成窝案串案。 4、医疗服务体系条块分割，有序服务模式和制度安排尚未形成。——医疗卫生服务体系城乡分割、条块分割，服务不衔接、防治脱节局面没有大的改变，难以得到方便、连续、高效医疗卫生服务。一是服务体系之间相互分割，疾病防控、医疗服务、妇幼保健、康复疗养不衔接、防治脱节；二是同一体系不同层级机构之间缺乏连续性和协调性。调查显示，省级医院病床使用率达到120%，而乡镇卫生院病床使用率不到25%。 习近平：一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观2014年12月13日，习近平来到镇江市考察卫生工作。他指出，人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患，要切实解决好这个问题。习近平指出，没有全民健康，就没有全面小康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。 5、医学人才培养和使用严重脱节，基层能力建设亟需加强。——目前，全国各级各类医药卫生高等、中等教育毕业生每年近100万人。每年新进医疗卫生机构的人员不足1/3。——《医改》提出建立全科医生、全科医生培养制度，但总体进展不明显、执行力度不大。——基层社区和农村卫生人才严重不足，尤其是欠发达的中西部地区，流失、上转现象比较普遍。基层人才不足是严重影响公共卫生和基本医疗服务质量，导致患者流向不合理、大医院“看病难”的重要原因。 2015年6月17日，德国之声网站日报道，近年来，中国各医科院校的临床医学专业分数线下滑，非临床专业则门可罗雀。许多医科院校的招生计划人数远多于上线报考人数，甚至连医科名校，比如北京协和医学院在一些招生地区也面临所谓的“断档”局面。2015年6月28日，中国之声《央广新闻》报道，此时，正是高考填报志愿的节骨眼上。这两天，一条新闻刷爆了微信朋友圈，说的是河北高考分数线出来，医学专业分数只有区区429分，还不如畜牧兽医分数线554分，引发热议。 2014年11月中国社科院发布《医改蓝皮书》：2008-2012年，我国卫生总费用中政府卫生支出占比从24.7%上升到30%，个人卫生支出比重由2008年的40.4%下降到34.4%，但个人支出的绝对金额2012年较2008年却上涨了64.31%；政府、社会、个人三方中任何一方卫生支出的涨幅都远远超过物价涨幅。四年来，个人卫生支出金额大幅上升（5875.86元-9564.55元），政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担，老百姓对政府大量投入没感觉，而是感觉看病更贵了。 《中国医疗卫生事业发展报告2014》数据显示：截止2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入的年平均增幅为33.20%，而支出的年平均增幅为34.39%，预计2017年就将出现当期收不抵支的现象。预计在2017年新农合的累计结余将为负数，至2020年支出将比当年筹资超支15.38%。 据不完全统计，近5年来，全国医患纠纷高达9万多起，每年有10000多名医务人员被殴打，病人砍杀医务人员的恶性事件层出不穷，世界罕见。近三年来，每年都有轰动全国的伤医案件。例如，2012年3月发生在黑龙江的哈医大恶性恶性杀医案；2013年10月，发生在浙江温岭市的恶性杀医案件（2015年5月26日，最高人民法院通报，浙江温岭杀医案凶手连恩青已于5月25日被执行死刑）；2014年3月，发生在广东潮州的医生被患者家属押解“游街”事件。恶性伤医事件频发 2014年3月4日23时40分，潮安区登塘镇登塘村籍患者柯某(男，37岁)因大量饮酒呕吐后，不省人事被送潮州市中心医院医治，医院工作人员进行全力抢救，5日2时50分患者柯某心跳呼吸骤停，约半小时后抢救无效死亡。 2015年5月28日，湖北天门市第一人民医院的伤医事件；6月3日，香港大学深圳医院一名护士因住院病房安排问题被殴打；同日，河北省保定市容城县人民医院一名内科医生在参与抢救一位老年重症患者后，遭到患者家属追打。6月5日，陕西省榆林市第二医院耳鼻喉科副主任刘医生因制止患者插队，左眼球被打破裂。恶性伤医事件频发 6月7日，昆明医科大学第一附属医院一名值班护士被一名陌生男子用菜刀砍成重伤。6月16日上午，广西医科大学第一附属医院西院发生一起故意伤害案件，该院放疗科一名男医生在电梯口被一名鼻咽癌患者泼汽油大面积烧伤。院方介绍，被烧伤的医生覃某烧伤面积达30-35%，其中3度烧伤达15%。恶性伤医事件频发7月15日上午，广东惠州市龙门县人民医院神经内科医生欧丽志在医院病房查房时，遭到前来就医的患者砍成重伤。 相关资料显示，在全球医生中，中国医生是最能吃苦的群体―――我国的标准工时为每周工作40小时，而最新发布的《中国医师执业状况白皮书》显示，我国52.72%的医师平均每周工作时间为40―60小时，32.69%的医师在60小时以上。以超负荷的工作，承担了世界上最大的门诊量。 tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways.——特鲁多“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”——美国医生特鲁多 医患关系及其背后深层的体制困惑或许更值得剖析2014年全国两会期间，全国人大代表、中国工程院院士钟南山曾用一连串的反问解释中国当前的医患关系现状：“你说看病贵、看病难，现在稍微有点名气的医生每天要看50个病人，怎么可能容易？开药多、检查多怎么会便宜？每天看病像打仗一样，排队3个钟头，看病3分钟，医患关系怎么可能改善？” 十八届三中全会提出：全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。必须更加注重改革的系统性、整体性、协同性，加快发展社会主义市场经济、民主政治、先进文化、和谐社会、生态文明，让一切劳动、知识、技术、管理、资本的活力竞相迸发，让一切创造社会财富的源泉充分涌流，让发展成果更多更公平惠及全体人民。消费者医疗服务保障公共卫生供应治理能力与医改的系统性、整体性、协同性我国医药卫生体制的体系框架规制监管 深化医改下一步重点方向——将深化医改纳入法治轨道，依法推进深化医改，保障改革的合法性、合理性、稳定性和可持续性。——加强顶层设计，完善系列制度设计。——更好的发挥政府的主导作用和市场机制的调节作用。——加大政府对医疗卫生事业的投入，才能保障医疗卫生服务的公平性和可及性。 2015年国家医改重要政策性文件1、《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）2、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）3、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》（国办发〔2015〕30号）4、《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号）5、《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）6、《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）7、《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）8、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号） 深化公立医院改革的新要求《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》：——2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。——2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。全面推进改革 四、若干问题的借鉴和思考 （一）世界主要卫生体系的比较分析（二）奥巴马美国医改的学习借鉴（三）福建三明医改的积极意义 体制主要特点代表性国家卫生总费用组织结构面临问题国家卫生服务体制政府依法征税筹资,直接举办医疗机构,近乎免费提供卫生服务,部分向私立购买英国,瑞典,丹麦,挪威,芬兰,意大利,西班牙,澳大利亚,新西兰和大多英联邦国家英国:占GDP的8%,人均2900美元,个人负担13%卫生服务体制实行统一管理，95%医院为公立医院资源不足,效率不高,等候时间长,满意度较差社会健康保险体制国家立法强制企业雇主和雇员按工资比例缴纳保费,保险机构向医院支付医疗费用德国,法国,奥地利,卢森堡,荷兰,日本等，加拿大及前苏联,东欧国家也在建立德国:占GDP的11%,人均3500美元,个人负担23%,政店补贴穷人公立,私立非营利性和私立营利性医院分别占病床数54%,、36%和10%费用攀升、政府和社会保险压力大商业健康保险体制雇主为雇员购买或私人自愿购买商业保险，疾病保险程度与缴费用少挂钩所有国家都有商业健康保险，只有美国把它作为国家卫生体制主体美国:占GDP的17%,人均8000美元公立,私立非营利性和私立营利性医院分别占34%,52%和14%医保覆盖率较低；医疗费用用负担重；卫生系统绩效不高（一）不同国家卫生服务体制的特点和问题 俄罗斯的“免费医疗”——事实上是说他的全民医疗保险制度。自1994年开始，俄罗斯推行强制医疗保险制度，所有俄罗斯境内的常住居民均须参与强制医疗保险。各方缴纳的保险费纳入医疗保险基金，构成国家为公民提供医疗服务的主要资金来源。对于有工作的俄罗斯人来说，劳动雇用方为其按照工资的5.1%缴纳医疗保险费，国家和地方预算拨款也为其支付一部分。对于没有工作的人，例如老人、儿童、残疾人、失业者等群体，则由国家和地方预算拨款为其缴纳保险费。 俄罗斯的“免费医疗”——俄罗斯实施转诊制度，根据“按居住地划分”的原则，每个病人都被归片到户口登记处附近的公立医院，这家公立医院与其医疗保险卡号相挂钩。公民若想享受到免费的医疗服务，必须先去指定的这家公立医院就医。如果下级医院认为需要将病人转诊，会帮助病人转到更高一级的公立医院进行治疗。——在强制医疗保险制度下，政府为公民提供免费医疗服务。免费医疗的项目由法律规定，其中包括门诊、急救、住院救治等，但诸如整容、牙医、戒毒、取药则并不属于免费医疗服务的范畴。俄罗斯免费医疗只涉及基本的、简单的医疗服务，很多复杂的医疗服务都需要付费。如果病人需要作大型手术、或者进行昂贵的长期治疗，大部分时候需要额外付费。此外，公立医院也存在合法的收费服务。如果患者要接受并不紧急的手术，那就需要排队，而且可能需要等很长时间。如果不想排队等待，那也可以做付费手术。 印度的“免费医疗”免费医疗早就被写入印度的宪法，只要人身处印度，到公立医院看病除了药费之外，挂号费、检查费、就诊费甚至包括营养餐，都是免费的，最多也只是收取1卢比的挂号费。印度虽然在公立医院实行免费医疗，但政府的投入却相当有限，据统计，印度目前是全球人均医疗费用投入最低的国家，医疗卫生投入占其GDP还不到1%，全国的公立医院仅有17.5万张是处于使用状态的。排长龙、缺医生、缺设备、缺病床、缺药等等，使印度公立医院供应严重不足，基本上只有花不起钱的穷人才会到公立医院就诊。 印度的“免费医疗”据调查，选择到公立医院就诊的人数占总人口的比例还不到30%，这个数字刚好与印度的贫困人口比例相近。而印度近80%的医疗服务，是由私人机构和慈善机构提供，这一比例超过美国、法国、日本和英国。资金缺乏的另一个恶果是药物的匮乏，抗菌素种类十分有限。印度政府计划增加医疗投入，并制定一项全民免费拿药的医改计划。根据这项计划，在2012-2017年，印度政府将投入54亿美元到公立医院，实现看病后基本免费拿药，改变印度人目前到公立医院只能“开方走人”的现状。新的计划将把348种便宜的通用名药物列入政府的采购名单，并拒绝来自外国的名贵药物。 （二）奥巴马医改的学习借鉴——背景：美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重为17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。美国还有近5000万人口没有医疗保险(主要是65岁以下的既不符合穷人医疗报销标准，也没有雇主提供商业医疗保险的人)。存在着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。 （二）奥巴马医改的学习借鉴——背景：其次，美国的昂贵的医疗费用使得有商业保险或者享有老年医疗保险和穷人医疗保险的患者也承担不起，因为即使有保险，个人也还要支付一定的比例。卫生经济学早已证明，有了保险之后，会推高医疗费用。随着医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，总之，会使患者负担更重。 ——改革目的：主要有3个，即提高医疗质量和医疗保险的可支付性，降低无保人群数量，以及减少个人和政府的医疗成本。——2010年3月23日，美国总统奥巴马签署的“奥巴马医改法案”生效。奥巴马本人称此法案的意义相当于1965年约翰逊总统签署的“老年保险和救助保险法案”。（二）奥巴马医改的学习借鉴 ——核心举措（1）全民医保：为每一个美国公民提供健康保险。通过加强政府的保险与商业保险的竞争以降低成本。（2）保险公司的报销方式的改变：美国政府“老年保险”从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，并且由于医疗质量和患者感受所影响的报销奖金比例逐年上升，从2017年开始维持在总报销额度的2%。奥巴马医改希望利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用。（值得借鉴）（二）奥巴马医改的学习借鉴 ——核心举措（3）医疗信息系统数字化：电子病历可以在长期降低成本，减少医疗错误，使医疗信息联网、畅通。（4）增加对于初级保健的投入：奥巴马想通过鼓励增加初级保健投入，促使人们改变生活习惯，使整个人群更加健康。奥巴马医改法案要求保险公司对于每年的体检、筛查、疫苗等初级保健类服务实行免费。（值得借鉴）（二）奥巴马医改的学习借鉴 ——阻力重重：奥巴马法案从草拟、辩论、投票、到最后的实施过程中一直饱受争议，甚至成为两党争夺中期选举等等重要政治妥协中的筹码。2013年共和党希望阻止对“奥巴马医改”的资助，最终导致政府暂时“关门”。多项民调显示，自2009年以来，反对者和支持者均在40%左右，反对者略多。（二）奥巴马医改的学习借鉴 ——阻力重重：许多大的利益集团成为医改的重要阻力。第一，商业保险公司（奥巴马医改要求商业保险公司取消“入保前检查”）；第二，药品企业（奥巴马医改提议降低药品成本，尤其鼓励仿制药的使用）；第三，医师协会（奥巴马医保也不允许私立独立执业的医生拒绝不同种类保险的患者）；第四，健康安全网医院（医改之前，健康安全网医院的职责就是给穷人、没有保险的人提供医疗保障服务。实施全民医保后，反而可能失去以往的患者群）。（二）奥巴马医改的学习借鉴 ——初步成效：2014年9月“奥巴马医改”实施以来，截至2015年2月，最新数据显示新增加保险人群可以达到1600万。2010年全美无保险人数为4860万，占总人口的20%。这一数量从2010年开始降低，目前已经减低到大约3200万至3700万左右。（二）奥巴马医改的学习借鉴 ——社会公平性增强。为了分摊“高风险”患者的费用，奥巴马医改会让高端保险人群的保费有所增加，让低端保险人群的费用减少，尤其是收入低于联邦贫困线400%的家庭收入的人群。“奥巴马医改”这种“劫富济贫”的方式力求让每个美国人享有高质量可负担的医疗保险。——“奥巴马医改”希望用“预防+治疗+康复”打包的形式取代按项目付费的单独报销模式。新的打包方式不仅可以减少不必要的诊疗，让整个医疗系统更加有效，从长期来讲还对医疗系统和人口健康有益。“奥巴马医改”把63种“预防诊疗”加入到法律中，会显著地减少后续的医疗服务。（值得借鉴）（二）奥巴马医改的学习借鉴 （三）福建三明医改的积极意义具有积极借鉴意义的福建三明模式改革的动因：医药总费用年均增长20%左右。医保基金入不敷出，收支平衡的压力越来越大。2010年职工医保统筹基金收不抵支14397万元，2011年账面超支7553万元，实际超支20835万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，当时基金还欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。——非试点县市，政府确定改革。改革的推动力来自政府。 福建三明医改 1、三医联动，综合施策福建三明医改 2、抓住关键，调整结构关键人集权集责，成立管委会基金统一管理（市医管中心）强化卫生行政部门职能政府院长医务人员和政府同心同向，管理运营——财政核发年薪，工资总额控制——公益性为核心的考核保持积极性（医生年薪制）做好医疗服务（内部考核）调管理结构福建三明医改 2、抓住关键，调整结构考评：2013年有五大类34项，2014年修订为六大类41项。按得分由财政直接兑现年薪。院长年薪工资总额=当年医务收入（不含药品、耗材收入和检验化验收入）×工资比率×院长年度考核百分值×1.4医院的工资总额高低，只与当年的医务性收入和院长的考核分值相关；医务人员收入，只与院长考核分值及医务收入（劳动量及服务质量）相关。福建三明医改 2、抓住关键，调整结构关键利益链医院院长2、抓住关键，调整结构医院院长医生医院1、院长收入与医院经济收入脱钩；2、可分配工资总额与药品、检查收入脱钩；3、院长考核结果与医院可分配工资总额挂钩。药商医生1、取消药品加成政策；2、实行“一品一规、两票制”限价采购；3、允许医院再次议价；4、药品采购、结算与医院分离；5、重点药品使用进行监控。调利益结构福建三明医改 2、抓住关键，调整结构新利益结构医院2、抓住关键，调整结构院长医院1、医药直接利益分开；2、院长、医生与药的直接利益分开；3、医院利益与院长、医生交互相关。药品医生福建三明医改 2、抓住关键，调整结构调整收支结构2、抓住关键，调整结构1、取消药品（包括耗材、中药饮片）加成；2、调整医疗服务价格；2、医疗收入大幅提升；3、药品变为成本，药品收入占比大幅下降。1、医生年薪制；2、人员支出占比增加；3、调整基本结余分配：基本结余的5%提取职工福利基金、5%提取奖励基金。调整收入结构调整支出结构福建三明医改 2、抓住关键，调整结构 2、抓住关键，调整结构2013年三明、福建、全国医药收入结构对比图 3、改革释放红利1、锁定医院债务，政府贴息；2、提升医疗服务价格；3、大幅降低药品价格，将“过路钱”变成可分配钱；4、群众就医需求增加，医疗服务量增加。红利哪里来1、提高医务人员阳光收入，建立合理薪酬制度；2、让群众享受到质优价廉的服务。福建三明医改 三明市在深入分析存在问题的基础上，明晰改革目标，理清改革思路，选准改革切入点，以“建机制、堵浪费、调结构、增效益”为路径，全面推进“医疗、医保、医药”三医联动整体改革。为全国公立医院综合改革提供了有益借鉴，不少经验已转变国家层面改革政策。——改革动了谁的奶酪？政府部门（权力改革），药商（挤压不合理利润），院长（削减决策权），医生（遏制违规收入）。改革是利益调整，必须抓住利益关键。——通过改革政府治理和建立有效的运行机制，维护了医院公益性和群众的利益。（三）福建三明医改的积极意义 李克强：一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。 习近平：医改应以实实在在的成效取信于民 为了患者满意，为了人民健康！ 坚定改革之路…… 谢谢！'