从“湿热瘀结”论治子宫内膜异位症.pdf 4页

'中国科技论文在线http://www.paper.edu.cn#从"湿热瘀结"论治子宫内膜异位症*李育竹（山东大学齐鲁医院，济南250012）5摘要：学术界公认“瘀血阻滞”是子宫内膜异位症（简称内异症）的基本病机，我们根据长期临床实践，结合内异症的中、西医学病因病理基础，从“湿热瘀结”立论，进一步探讨内异症的中医病因病机和治疗方法。关键词：子宫内膜异位症；湿热瘀结；病因病机10中图分类号：R2EndometriosisInducedbyAccumulationofDampnessHeatandBloodStasisLIYuzhu15(ShandongUniversity,QiluHospital,Jinan250012,PeoplesRChina)Abstract:“Stagnationofbloodstasis”hasbeengenerallythoughtasthebasicpathologyofendometriosis(EMs).Accordingtothelong-termclinicalpracticeandthecombinationoftheTraditionalChineseandwesternmedicaletiologyandpathogenesisofEMs,wethinkthattheaccumulationofdampnessheatandbloodstasisisoneofthemainpathogenesisofEMsandthe20pathologicalbasisofpalindromia.ThepurposeofthisarticleistofurtherdiscusstheTCMetiologyandpathogenesisandthetreatmentofEMs.Keywords:Endometriosis；Accumulationofdampnessheatandbloodstasis；Etiologyandpathogenesis25子宫内膜异位症（简称内异症）是育龄妇女的常见病，以疼痛、不孕、月经失调为主要临床表现，其发病机制不清、治疗结果不满意。内异症被视为“良性癌”，是国内外妇科学研究的焦点。拓展治疗模式，提高疗效，降低药物副作用是当前的主要问题。中医药治疗妇科疾病有悠久历史，在治疗内异症领域有独特的优势。30中医学无子宫内膜异位症病名，有关论述散见于“痛经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等疾病范畴。学术界公认“瘀血阻滞”是内异症的基本病机，活血化瘀法已成为中医药治疗该[1]病的根本大法。根据导致瘀血阻滞的因素不同，常见的中医辨证是气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀等，拟定了相应的治疗方法，但总体疗效仍不理想。笔者认为中医治疗内异症若能深究病机、辨证得体、施方得宜，辨病与辨证相结合，能取得更为满意的疗效。35笔者根据长期临床实践，结合内异症的中、西医学病因病理基础，从“湿热瘀结”立论，进一步探索内异症的中医病因病机和治疗方法。1内异症“湿热瘀结”致病机理1.1脏腑功能失调，易致湿瘀内生化热《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下40输膀胱，水精四布，五精并行。”五脏之中，脾为土脏，位居中州，上输心肺，下达肝肾，基金项目：高等学校博士学科点专项科研基金资助课题（20130131120061），中国博士后科学基金（2013M541928,2014T70653），山东省中医药科学技术研究项目（项目编号：2013-163）。作者简介：李育竹（1973-），女，主治医师，研究方向：子宫内膜异位症的中西医结合诊断与治疗.E-mail:liyuzhu2003@126.com-1- 中国科技论文在线http://www.paper.edu.cn外灌四旁，主运化，为经带生化之源。若思虑过度劳伤心脾，思则气结，气结则血亦结，血赖脾生，脾赖血养，血结则不能养脾，则脾虚运化失司，清者难升，浊者难降，水谷不得化为精微而输布周身，故津液凝滞，水饮积聚不消散，则水湿内停。湿为阴邪，湿性同于水性，水性下沉，属阴，湿性重浊趋下，易袭阴位，湿邪致病以下焦罹患者居多；湿性重浊粘腻，45最易阻遏气机，使阳气不伸，经脉不利，血行不畅，血脉壅塞，易由湿致瘀，或因瘀阻气滞，三焦气化不畅，由瘀致湿，湿郁日久可化热，湿热与血瘀相搏结可形成癥积。若过食辛辣燥烈、肥甘厚腻、鱼贝虾蟹等食物，内生湿热，停滞于胃肠，转移下焦，蕴结日久而成下焦湿热瘀阻之证。湿热瘀结阻于胞中，冲任不固，因而不能摄精成孕。肾主水，藏精而系胞，精能化血，血能生精；冲主血海，任主诸阴，冲任俱起于胞中，50受带脉所约，通于肾气，故肾气的盛衰，维系着冲任的盈亏和胞宫的藏泻，肾为冲任之本，主管人体水液代谢。若湿邪困伐于肾，湿性同于水，肾亦属水，聚水而从其类，湿邪害肾，伤及肾之阴阳。肾阳不足则蒸化不利，不能助脾化气行水，而使湿邪内停，聚而为湿，着而不行，阻滞气机，致气滞血瘀，湿瘀内生；若因房室过度损伤肝肾，相火煎熬，湿热内生，损伤胞室血络而致湿热瘀滞，血不归经，“离经之血”由斯而生，结为癥瘕；肾气虚则太冲脉55虚，任脉失固，带脉失约，胞宫藏泻失职而致月经失调；肾阴不足则肾亏精少，胞脉失于濡养，则不能摄精成孕。肝藏血而主疏泄，肝脉络阴器，若七情过极，情志不遂，肝阴暗耗，或肝气郁结，可使肝失疏泄，血海蓄溢失常；若气郁津停，化生湿浊，气郁日久，郁而化热，热与湿合，化生湿热，停留下焦；或木旺乘土，使脾失健运，水湿内停，肝经湿热下注，瘀滞胞宫，湿瘀内60生，血不归经则月经失调；瘀积胞中，阻滞胞脉还可出现痛经、不孕等一系列症状。1.2外感湿邪，易致湿瘀互结化热任、冲、督一源三岐，同起于胞中，受带脉约束。由于在生理上有密切联系，决定了在病理上的相互影响。胞宫位于下焦阴湿之地，主月经；湿为阴邪，其性重浊趋下，易袭阴位。若由人流、产后、放环、取环手术创伤，或经期性交，起居不慎，冒雨涉水等诱因，此时胞65门未闭，血室正开，外受寒湿、湿热毒邪等乘虚内侵，稽留于冲任，沿肝经经脉下移，极易浸淫于胞宫胞脉，损伤脉络，形成下焦湿热，瘀阻胞脉，与离经之血搏结而成湿热瘀结为病，日久气机受阻，导致胞中冲任失调，既可出现因胞宫胞脉阻滞，不通则痛，出现痛经，性交痛，少腹、小腹部疼痛等症状；湿瘀互结，气机受阻，冲任紊乱而出现月经失调，甚则崩漏诸疾；又可出现湿瘀占据血室，气血不畅，久则瘀积癥瘕内生，瘀阻冲任，冲任不能相资，70精卵不能相合而致不孕。正如《灵枢·百病始生篇》曰：“温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”1.3因瘀致津聚湿阻，因湿致气滞血瘀，则湿瘀互为因果，郁而化热中医理论认为，津血同源，气血同病，血赖气行，津赖气布，瘀由血液运行受阻所致，湿由水液运行障碍所生，血瘀则气滞水停，津聚湿阻，而水湿内聚又可困阻气机，影响气血75运行，滞而成瘀，湿瘀二邪互为因果，郁而化热，则渐成癥积且反复难消。故《内经》云：“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣”；“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，即指因湿瘀互结化热而致癥积的病理机转。瘀与湿皆是人体疾病过程中形成的病理产物，瘀血为有形之邪，积聚留着，难以速消，湿为阴浊之邪，重浊粘滞，“湿性趋下，易袭阴位”，盆腔位于下焦，瘀血留着，湿浊留滞，-2- 中国科技论文在线http://www.paper.edu.cn80瘀血与湿浊留滞相搏结，蕴久化热，合而致病则胶结难解，反复发作，缠绵难愈。湿瘀互结所致的久癥宿积，又可反果为因，阻滞气机，加重血瘀气滞、水停湿阻的病理过程，如此形成因果交织、反复难解的病理机转。与内异症复杂的发病机理和难以治愈的临床症状是相吻合的。与瘀血形成密切相关的其他病因，如气滞、寒凝、气虚、肾虚等在导致瘀血阻滞的病理机制中，都与湿邪的内生有着密不可分的关系。因气滞可致水停，寒凝可阻遏阳气，气虚85可致脾失健运，肾虚则温化失职，均可影响机体的津液运行和蒸腾气化，最终导致水聚湿阻和瘀血互结的病理改变。由于湿瘀相关、湿瘀同源，则形成湿瘀内结，互为因果，故有学者[2]提出从湿瘀论治内异症。但笔者根据长期临床实践，考虑到湿邪的从化性很强，内异症病程长，病情缠绵难愈、反复发作，多湿瘀内结，郁久化热，故湿热阻滞也是重要的致病因素，故从“湿热瘀结”立论。902内异症“湿热瘀结”致病的特点和临床表现根据内异症所导致的痛经、不孕、月经失调等主症，以及痛经部位固定不移，经血挟块，平素腰骶部坠胀不适，腰脊酸楚，肛门坠胀，带下量多，大便溏，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，苔腻或厚腻，脉细滑或细濡而涩等临床表现；以及现代医学对局部病灶病理变化（粘连、浸润、包块、复发）的认识，其基本病机为瘀血阻滞是勿庸置疑的，而该病表现的少腹、小腹95坠痛，痛点固定，疼痛缠绵难愈，与湿热瘀结的特点有关。因湿瘀所致者，其临床特点是病情缠绵难愈，盖湿为阴邪，其性重浊粘滞，易阻气机，气滞则血瘀，湿瘀相合，稽留冲任，蕴结胞宫，瘀久化热，久病入络，变化多端，其临床表现与单纯的血瘀内停不同。湿瘀蕴结下焦，气血不畅，瘀积胞中，阻滞胞脉出现痛经，痛经部位固定不移，伴小腹绵绵作痛，或腰骶部坠胀不适，腰脊酸楚，不能久立，性交尤甚，带下量多，大便溏，舌质100紫暗，或边有瘀点瘀斑，苔腻或厚腻，脉细滑或细濡而涩。湿瘀占据血室，气血不畅，久则瘀积癥瘕内生；湿瘀阻于胞脉，冲任不能相资，两精不能相合，则可致不孕；湿瘀阻塞经脉，冲任不利，胞宫藏泻失司，血不归经，可见月经过多，甚至崩漏。湿瘀蕴久则化热生火，灼伤胞络，损伤冲任，可出现痛经、不孕，月经量多，色淡或污浊臭秽，带下稠浊甚或如脓，腐臭难闻，伴少腹、小腹胀痛、坠痛，腰骶胀，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。1053从“湿热瘀结”论治内异症3.1清湿化瘀方药与临床应用活血化瘀是治疗内异症的基本大法，但也有部分学者从辨证施治或专方专药论治，认为内异症的病机除瘀血阻滞以外，往往夹有瘀热、湿热或痰湿的表现。临床研究证实，根据内异症湿热瘀结致病的特点，在治疗中兼顾湿、热、瘀三方面因素，治以清热除湿，活血化瘀110法，将清热利湿药和活血化瘀药有机结合（简称清湿化瘀中药），才能解除湿热血瘀胶着之病势，既能针对病因以“治病求本”，又能兼顾病理以“标本兼治”，使有形之癥积缓消于无形之中。从“湿热瘀结”论治内异症，方药可选用清热调血汤（《古今医鉴》）加减而成，也可以自拟方药，临证遣方用药，对清热除湿类药物的选择，多以既有清热除湿之功，又有活血化瘀作用的红藤、败酱草、虎杖等为主，可酌配半枝莲、薏苡仁、蒲公英等；行气止痛，消癥115散结多以丹参、三棱、莪术、延胡索、水蛭、土鳖虫等为主，均可取得满意疗效。如吴志兵等认为内异症属湿热与血瘀夹杂之证，拟清热除湿、活血消癥之法，给予消积冲剂（组成：赤芍、红花、三棱、莪术、昆布、蟅虫、香附、蒲公英、薏苡仁、黄芪等）治疗，取得较好-3- 中国科技论文在线http://www.paper.edu.cn[3]疗效。也有学者认为本病属疑难病症，具有“离经之血”和盆腔炎症的病理特点，与中医的“下焦湿热瘀阻”的病机极为相似，故用龙胆泻肝汤加减治疗内异症痛经，临床取得良好疗效[4]120。3.2清湿化瘀方药与实验研究大量研究表明，中医药治疗内异症可有效减少内异症病灶的活性及粘连形成，有效缓解疼痛症状，改善体征，促进妊娠，避免复发，且无明显毒副作用，中医药用于治疗内异症应[5]受到重视和开发。葛根素作为植物雌激素，可竞争性结合雌激素受体，经MAPK信号转[6]125导通路有效抑制了异位内膜的生长。有学者研究发现祛瘀解毒中药通过下调TNF-α和IL-6[7]水平，改善卵泡微环境，对内异症相关性不孕患者可显著提高妊娠率。治疗内异症的基本方法--活血化瘀法的作用机制得到了大量的实验证据支持。研究表明，活血化瘀中药能够通过抑制间质细胞的生长，降低局部血管生成素-2(Ang-2)的分泌，抑[8]制局部血管生成，促进病灶的消散，减慢异位病灶的发展。亦有研究表明，活血化瘀中药130对内异症患者的子宫内膜间质细胞趋化因子(regulatedonactivation,normalTcellexpressedandsecreted,RANTES)及其受体CCR5的自分泌作用具有明显降调节作用，从而抑制内异症[9]的进展。最近研究发现桂枝茯苓丸通过调节免疫细胞的数量和活性，抑制巨噬细胞趋化，[10]对内异症有抗黏附的靶向治疗作用。针对内异症湿热瘀结的病机，治疗以清湿化瘀、行气止痛、消癥散结为大法，方药将活135血化瘀和清热除湿有机结合。但对清湿化瘀中药作用机制的认识与现代医学前沿理论尚存在一定差距，对“湿热瘀结”病机理论尚需要进一步的科学论证。[参考文献](References)[1]桑晓庆，赵瑞华.中医药治疗子宫内膜异位症的研究进展.国际中医中药杂志.2011,33(4):355-357.140[2]李卫红，李莉.从湿瘀论治子宫内膜异位症.广西中医学院学报.2008,11(1):12-13.3.[3]吴志兵，张晓甦.消积冲剂治疗湿热瘀阻型子宫内膜异位症痛经及对CA125的影响.陕西中医.2012,33(7):771-772.[4]周彦均，陈建霖，谢佳蓉，吴宜鸿，高铭侦，廖芳仪，沈建忠.龙胆泻肝汤加减治疗子宫内膜异位症痛经的临床运用探讨.成都中医药大学学报.2007,30(4):9-11.145[5]FlowerA,LiuJP,LewithG,LittleP,LiQ.Chineseherbalmedicineforendometriosis.CochraneDatabaseSystRev.2012,5:CD006568.[6]ChengW,ChenL,YangS,HanJ,ZhaiD,NiJ,YuC,CaiZ.PuerarinsuppressesproliferationofendometrioticstromalcellspartlyviatheMAPKsignalingpathwayinducedby17ß-estradiol-BSA.PLoSOne.2012,7(9):e45529.150[7]LianF,LiXL,SunZG,ZhangJW,LiuYH,MaFM.EffectofQuyuJiedugranuleonmicroenvironmentofovainpatientswithendometriosis.ChinJIntegrMed.2009,15(1):42-6.[8]康宁，马素娟，李强.活血化瘀中药含药血清对子宫内膜异位症在位及异位内膜间质细胞生长及分泌Ang-2的影响.中国保健营养.2012,(9):33-34.[9]闵治红，张冀宁，华克勤.川芎嗪和黄芪在子宫内膜异位症发生发展中对RANTES及受体的调节作用.155中国中西医结合杂志.2008,28(11):981-985.[10]JiX,GaoJ,CaiX,LuW,HuC,WangZ,ChengX,GuZ,WanG,ZhangS,CaoP.ImmunologicalregulationofChineseherbGuizhiFulingCapsuleonratendometriosismodel.JEthnopharmacol.2011,134(3):624-629.-4-'